расчет площади селезенки по узи

Видео:Детское УЗИ селезенки - Диффузные изменения селезенки, симптом зебрыСкачать

Расчет площади селезенки по узи

а) Анатомия селезенки:

• Селезенка — самый крупный орган лимфатической системы:
о Нормальные размеры вариабельны; единой точки зрения нет:
— Как правило, нормальный размер селезенки у взрослых составляет 12 см (длина) х 4 см (толщина) х 7 см (ширина)
— Длина = наибольший диаметр при продольном срезе
— Толщина = поперечный размер от ворот
— Ширина = наибольший поперечный диаметр
— Селезеночный индекс (произведение длины, толщины и ширины): в норме 120-480 см 3
— Размеры селезенки коррелируют с ростом человека и могут быть больше у высоких, крупных людей
о Функции:
— Выработка лимфоцитов, фильтрация крови (удаление поврежденных эритроцитов и тромбоцитов)
— Функционирует как депо крови: может увеличиваться или уменьшаться при изменении объема циркулирующей крови

• Гистология:
о Мягкий орган с фиброэластической капсулой, полностью покрытый брюшиной, за исключением ворот
о Трабекулы: соединительно-тканные структуры, отходящие от капсулы внутрь паренхимы; содержат в себе артериальные и венозные сосуды
о Пульпа: вещество селезенки; белая пульпа=лимфатические узелки; красная пульпа = венозные синусы, содержащие кровь
о Селезеночные тяжи (слои клеток) лежат между синусами; синусы дренируются венами красной пульпы

• Взаимоотношения и сосуды:
о Селезенка прилежит к задней поверхности желудка и соединена с ним желудочно-селезеночной связкой (ЖСС):
— ЖСС является левым передним краем малого сальника; содержит короткие желудочные и левую желудочно-сальниковую артерии, а также вены, идущие от селезенки
о Прилежит к хвосту поджелудочной железы и поверхности левой почки, с которыми соединена селезеночно-почечной связкой (СПС):
— СПС является левым задним краем малого сальника (сальниковой сумки); содержит в себе селезеночную артерию и одноименную вену
о Селезеночная вена проходит в углублении по задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы:
— Соединяется с нижней брыжеечной веной (НБВ)
— Соединившись, селезеночная и НБ вены сливаются с верхней брыжеечной веной и образуют воротную вену
о Селезеночная артерия отходит от чревного ствола в 90% случаев; у 8% человек она отходит непосредственно от аорты; часто сильно извита

Печень, отведенная кверху, и отсеченный желудок позволяют увидеть на рисунке поджелудочную железу и селезенку. Селезеночные артерия и вена проходят вдоль тела поджелудочной железы; хвост поджелудочной железы лежит в селезеночно-почечной связке. Желудочно-селезеночная связка содержит в себе короткие желудочные и левую желудочно-сальниковую артерии, идущие к желудку и селезенке. В селезеночную вену впадает нижняя брыжеечная вена, и, после соединения с ними верхней брыжеечной вены позади шейки поджелудочной железы они образуют воротную вену. На гистологическом срезе нормальной селезенки при малом увеличении видна белая и красная пульпа. Также отмечается тонкая капсула селезенки с отходящими от нее ветвящимися трабекулами. На продольном косом серошкальном ультразвуковом срезе селезенка визуализируется через заднелатеральное межреберное окно. Исследование проводилось при полном вдохе у пациента, находящегося в положении лежа на правом боку. Обратите внимание, что можно визуализировать хвост поджелудочной железы, используя селезенку как акустическое окно. На продольном косом ультразвуковом срезе (при постановке датчика параллельно межреберному промежутку) визуализируется селезенка и ее анатомические взаимоотношения с верхним полюсом левой почки. Представлен продольный косой серошкальный ультразвуковой срез добавочной селезенки. Добавочные селезенки—круглые, хорошо определяемые образования, чаще всего встречающиеся около ворот селезенки (10-30% случаев). Они гомогенны и изоэхогенны паренхиме селезенки. Косая мультипланарная реконструкция КТ селезенки. Обратите внимание на жировую ткань вокруг ворот селезенки и достижение хвостом поджелудочной железы ворот селезенки. Это позволяет визуализировать хвост поджелудочной железы в ходе ультразвукового исследования, используя селезенку как акустическое окно. На косой мультипланарной реконструкции КТ визуализируются анатомические взаимоотношения селезенки и почки. Косая мультипланарная реконструкция КТ добавочной селезенки в воротах селезенки. Добавочная селезенка при лучевом исследовании выглядит сходно с нормальной селезенкой; эта схожесть внешнего вида позволят избежать ошибочной интерпретации добавочной селезенки как патологического образования.

б) Лучевая анатомия селезенки. Внутреннее строение:

• Ультразвуковая картина:
о Гомогенная, сходна с печенью
о Эхогенность: поджелудочная железа > селезенка > печень > почка

• Архитектоника:
о Рисунок расходящихся из центра артерий и вен
о Селезеночная вена:
— В норме диаметр 5-10 мм; скорость на пике систолы: 9-18 см/с
— Селезеночная вена в месте пересечения срединной линии-полезный ориентир для поиска поджелудочной железы; поджелудочная железа лежит кпереди от селезеночной вены
— Различие в диаметре при обычном дыхании и глубоком вдохе составляет 50-100%; различие Передний поперечный серошкальный ультразвуковой срез селезенки по срединной плоскости. Селезеночная вена располагается кзади от тела поджелудочной железы. Обратите внимание на левую почечную вену, идущую между ВБА и аортой. На цветовой допплерографии этой же области видно нормальное направление кровотока в селезеночной вене к печени (гепатопетальный кровоток). Обратите внимание на изменение цвета с красного на синий, что связано с положением датчика над серединой вены. Используя данные цветовой допплерографии, мы видим, что в красной части селезеночной вены кровоток направлен к датчику (от селезенки), а в синем—от датчика (к печени). При энергетической допплерографии в верхних отделах живота по средней линии мы видим отхождение селезеночной артерии от чревного ствола. Чревный ствол делится на селезеночную артерию, общую печеночную артерию и левую желудочную артерию (не показана). После отхождения селезеночная артерия, как правило, имеет извилистый ход. На продольном косом ультразвуковом срезе с цветовым допплеровским окном показано ветвление селезеночной артерии и вены в воротах селезенки. Представлена потоковая спектральная допплерография дистальной части селезеночной артерии в воротах селезенки. Из-за извитого хода кровоток в этом сосуде, как правило, турбулентный. Селезеночная артерия имеет форму волны, характерную для низкой резистентности (обильный поток на протяжении всей диастолы). В норме скорость кровотока в селезеночной артерии на систолическом пике составляет 25-45 см/с. Потоковая спектральная допплерография селезеночной вены в воротах селезенки обычно дает ленточный профиль кровотока с минимальными дыхательными флюктуациями; кровоток направлен от датчика (и от селезенки). В норме скорость кровотока в селезеночной вене на систолическом пике составляет 9-18 см/с. На продольном косом ультразвуковом срезе из подреберья с цветовым допплеровским окном визуализируется добавочная селезенка, прилежащая к верхнему полюсу селезенки. Добавочные селезенки и нормальная селезенка имеют одинаковую эхогенность и эхоструктуру. Определение источника кровоснабжения (селезеночные сосуды) также может помочь в распознавании добавочной селезенки. На КТ с контрастированием верхнего левого квадранта живота визуализируется добавочная селезенка, лежащая возле нижнего полюса селезенки. Визуализируются ветви селезеночных артерии и вены, питающие добавочную селезенку. На продольном косом ультразвуком срезе верхнего правого квадранта у пациента с синдромом гетеротаксии визуализируется селезенка, расположенная справа. Классификация синдромов гетеротаксии сложна; существует целый ряд состояний, начиная с классической асплении до классической полисплении. Тетеротаксия с полиспленией (т. е. левосторонее удвоение селезенки). На продольном косом серошкальном сканировании из подреберья через верхний левый квадрант визуализируется круглая гипоэхогенная структура, расположенная возле верхнего полюса левой почки: это проявление спленоза. Сопоставимый аксилярный срез КТ с контрастированием, проведенный через верхний левый квадранту пациента с предшествующей травмой селезенки и спленэктомией; наблюдается спленоз. На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе в случае гетеротаксии с полиспленией визуализируются взаимоотношения между расположенной справа селезенкой и расположенной слева печенью.

в) Эмбриология селезенки. Эмбриональное развитие:
• Добавочная селезенка (селезеночка): обнаруживается у 10-30% населения
о Обычно маленькая, расположена около ворот селезенки
о Может увеличиваться и имитировать новообразование, особенно после спленэктомии
о Эктопическая добавочная селезенка внутри поджелудочной железы может имитировать опухоль хвоста поджелудочной железы; обычно расположена не дальше 3 см от кончика хвоста
• Блуждающая селезенка: может иметь длинную брыжейку; обнаруживается в любом месте таза и живота; риск перекрута
• Аспления и полиспления (гетеротаксические синдромы):
о Гетеротаксия; редкие врожденные состояния, связанные с изменением стороны (лево/право) расположения органов; могут сочетаться с сердечно-сосудистыми аномалиями, мальформацией кишечника и др.
• Спленоз: перитонеальнальная имплантация ткани селезенки после травматического повреждения селезенки, может имитировать полисплению

г) Список использованной литературы:
1. Benter T et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9):1281-93, 2011
2. Kim SH et al: Intrapancreatic accessory spleen: findings on MR Imaging, CT, US and scintigraphy, pathologic analysis. Korean J Radiol. 9(2): 162-74, 2008
3. Gillen MA: The spleen. In McGahan JP, Goldberg BB (eds) Diagnostic Ultrasound, 2nd ed. New York, NY: Informa Healthcare:2008:801-822
4. Applegate KE et al: Situs revisited: Imaging of the heterotaxy syndrome. RadioGraphics 19:837-852,1999

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.10.2019

Видео:УЗИ селезенки: техника исследованияСкачать

Способ оценки методом ультразвуковой диагностики соответствия размеров селезенки норме или отклонению от нее у детей от 3 до 15 лет

Владельцы патента RU 2546105:

Изобретение относится к медицине, в частности к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для оценки размера селезенки у детей. Проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) селезенки с определением ее длины и толщины. Устанавливают критериальный показатель, по которому судят о норме или патологии селезенки. В качестве критериального показателя используют площадь максимального продольного сечения селезенки, которую рассчитывают, используя параметры длины и толщины селезенки, полученные при УЗИ, по формуле: S=0,S×l×h+0,5, где S — площадь максимального продольного сечения селезенки, см 2 ; l — длина селезенки, см; h — толщина селезенки, см. По полученной величине оценивают соответствие размеров селезенки норме или отклонению от нее в зависимости от возраста и пола ребенка. Исходят из следующих нормативных показателей: для детей 3-4 лет площадь максимального продольного сечения селезенки в пределах 13,3-23,9 см 2 соответствует норме; для детей 5-6 лет — указанная площадь в пределах 14,3-27,8 см 2 соответствует норме; для детей 7-8 лет — указанная площадь в пределах 16,3-32,4 см 2 соответствует норме; для детей 9-10 лет — указанная площадь в пределах 17,8-36,8 см 2 соответствует норме; для детей 11 лет — указанная площадь в пределах 21,6-38,9 см 2 соответствует норме; для детей 12-14 лет и для девочек 15 лет — указанная площадь в пределах 23,3-44,8 см 2 соответствует норме; для мальчиков 15 лет — указанная площадь 32,2-50,0 см 2 соответствует норме. Способ обеспечивает точную, информативную, безопасную ультразвуковую оценку соответствия размера селезенки норме или отклонению от нее у детей, в том числе с отклонениями антропометрических показателей от нормы, при одновременном обеспечении возможности установления нормальных или патологических размеров селезенки в динамике. 1 з.п. ф-лы, 1 ил., 7 табл., 3 пр.

Изобретение относится к области медицинской диагностики, в частности ультразвуковой, и может быть использовано для оценки размера селезенки у детей (норма, патология), отражающего функциональное состояние органа. Причем предлагаемый способ может быть использован для всех детей, независимо от их антропометрических особенностей, например, с дефицитом или избытком веса, с ростовыми показателями, отличающимися от нормы и т.п.

Изобретение может быть широко использовано как в специализированных клиниках при обследовании пациентов, так и в обычных учреждениях здравоохранения. Результаты указанного обследования необходимы для разработки индивидуальных программ диагностики, наблюдения и лечения установленного заболевания, повлекшего изменение размеров селезенки.

Следует пояснить, что селезенка относится к системе органов кроветворения и иммунной защиты. Ввиду своей многофункциональности этот орган является индикатором многих патологических состояний, обусловленных как гематологическими, так и негематологическими заболеваниями.

В первую очередь селезенка обеспечивает иммунную защиту, захватывая и обезвреживая вредные вещества, очищает кровь от различных чужеродных агентов (бактерий, вирусов), распознает чужеродные антигены и синтезирует специфические антитела (иммуноглобулины), участвует в регуляции деятельности макрофагов. Поэтому зачастую увеличение селезенки является следствием инфекционных и аутоиммунных заболеваний, что связано с ретикулоэндотелиальной и лимфоидной гиперплазией на фоне увеличения лимфоидных фолликулов белой пульпы и числа плазматических клеток и макрофагов вокруг артериол красной пульпы и ее тяжей.

Учитывая, что в этом органе происходит удаление из кровотока и разрушение старых поврежденных эритроцитов и тромбоцитов (аутофагоцитоз), рост размеров селезенки может быть обусловлен скоплением аномальных клеток красной крови в синусах и тяжах пульпы.

Наиболее частыми причинами увеличения селезенки у детей являются нарушения иммунного статуса на фоне хронических инфекций и интоксикации. Иммунологические нарушения нередко возникают в условиях воздействия техногенных химических факторов. Некоторые патологические состояния длительное время протекают без клинической симптоматики, и потому особенно важно иметь дополнительные маркерные показатели нарушения здоровья.

Для выявления изменения размеров селезенки у детей актуальным является определение нормативных показателей размера органа, который является отражением его функционального состояния.

Наиболее простым способом определения увеличения размеров селезенки является пальпация, но она обладает низкой чувствительностью. Селезенка может быть пальпирована у 10% здоровых детей, и лишь при увеличении в 2-3 раза этот орган удается пальпировать у большинства пациентов [1].

Наиболее информативным, широкодоступным, неинвазивным и безопасным методом оценки размеров селезенки у детей является ультразвуковое исследование. Эхография позволяет получить наиболее точные данные о размерах органа и его структуре, но до настоящего времени вопрос об ультразвуковых размерах селезенки у детей остается дискутабельным.

По данным М.И. Пыкова и К.В. Ватолина [2], максимальная длина селезенки у новорожденного ребенка составляет 45 мм, и каждый год она увеличивается на 7 мм, достигая к 12-летнему возрасту максимального размера — 130 мм. Эта формула удобна для использования, но не отражает антропометрические особенности ребенка и учитывает лишь один линейный размер органа — длину.

И.В. Дворяковский и соавторы [3] предлагают оценивать норматив селезенки по линейным размерам селезенки, в зависимости от роста ребенка (Таблица 1).

Недостатком этого способа является сложность в применении, так как предложено большое количество нормативных линейных параметров селезенки (длина, толщина, ширина) и отсутствует связь этих размеров между собой. Следует пояснить, что селезенка варьирует по своей форме — она может быть удлиненной и иметь небольшую толщину и ширину. Эту взаимосвязь линейных размеров трудно отразить в конкретном значении и оценить применительно к росту ребенка.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ оценки соответствия размеров селезенки норме или отклонению от нее у детей методом ультразвуковой диагностики [4], при котором измеряют длину и толщину селезенки, подставляют эти значения в формулу, вычисляют массу органа и рассчитывают критериальный показатель — коэффициент массы селезенки. В этом способе присутствует взаимосвязь линейных размеров органа с индивидуальными антропометрическими данными ребенка — массой тела. Способ точен, прост в реализации и интерпретации полученного результата.

Однако указанный известный способ может не обеспечивать точность в тех ситуациях, когда ультразвуковое исследование проводится ребенку с дефицитом или избытком массы тела.

Кроме того, известным способом практически невозможно устанавливать отклонения или норму селезенки в динамике, т.е. широко охватить прошлые периоды, т.к. для этого обязательно надо знать, наряду с длиной и толщиной селезенки, массу ребенка за все возрастные прошлые периоды, которая не входит в обязательный стандарт обследования.

Технический результат, достигаемый заявляемым способом, заключается в создании точного, информативного, безопасного и широкодоступного способа ультразвуковой оценки соответствия размера селезенки норме или отклонению от нее у детей, в том числе с отклонениями антропометрических показателей от нормы, например, с дефицитом или избытком массы тела, при одновременном обеспечении возможности установления нормальных или патологических размеров селезенки в динамике с широким охватом прошлых периодов.

Указанный технический результат достигается предлагаемым способом оценки методом ультразвуковой диагностики соответствия размеров селезенки норме или отклонению от нее у детей от 3 до 15 лет, включающим проведение ультразвукового исследования УЗИ селезенки с определением ее длины и толщины, и установление критериального показателя, по которому судят о норме или патологии селезенки, при этом новым является то, что в качестве критериального показателя используют площадь максимального продольного сечения селезенки, которую рассчитывают, используя параметры длины и толщины селезенки, полученные при УЗИ, по формуле:

где S — площадь максимального продольного сечения селезенки, см 2 ;

l — длина селезенки, см;

h — толщина селезенки, см,

и по полученной величине оценивают соответствие размеров селезенки норме или отклонению от нее, в зависимости от возраста и пола ребенка, исходя из следующих нормативных показателей: для детей 3-4 лет площадь максимального продольного сечения селезенки в пределах 13,3-23,9 см 2 соответствует норме; для детей 5-6 лет — указанная площадь в пределах 14,3-27,8 см 2 соответствует норме; для детей 7-8 лет — указанная площадь в пределах 16,3-32,4 см 2 соответствует норме; для детей 9-10 лет — указанная площадь в пределах 17,8-36,8 см 2 соответствует норме; для детей 11 лет — указанная площадь в пределах 21,6-38,9 см 2 соответствует норме; для детей 12-14 лет и для девочек 15 лет — указанная площадь в пределах 23,3-44,8 см 2 соответствует норме; для мальчиков 15 лет — указанная площадь 32,2-50,0 см 2 соответствует норме.

Ультразвуковое исследование проводят с использованием конвексного мультичастотного датчика 3-6 МГц.

Достижение поставленного технического результата обусловлено следующим.

Использование при реализации нового способа совокупности предлагаемых операций, их последовательности и оценка полученных значений площади максимального продольного сечения селезенки в связи с возрастом и полом детей от 3 до 15 лет позволяют с высокой точностью судить о нормативных или патологических размерах органа.

Критерием корректного ультразвукового среза является визуализация ворот органа и наибольший размер селезенки от верхнего до нижнего полюса. Для иллюстрации на рис. 1 приведено изображение максимального продольного сечения селезенки на уровне ворот и последующая трассировка изображения с получением значения площади.

Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:

— использование нового и неочевидного критерия — площадь максимального продольного сечения селезенки, в качестве нормативного показателя селезенки для детей от 3 до 15 лет;

— особая математическая формула для расчета этого критерия, с использованием особых коэффициентов и стандартных показателей длины и толщины селезенки;

— новые и неочевидные количественные показатели площади максимального продольного сечения селезенки для каждой возрастной категории детей, характеризующие с высокой точностью норму или патологию селезенки.

Для обоснования неочевидности заявляемого решения следует пояснить, в результате каких экспериментальных исследований были получены нормативные значения площади максимального продольного сечения селезенки в зависимости от возраста и пола, а также новая форма определения этого критерия.

У 838 детей в возрасте от 3 до 15 лет, не имеющих лимфопролиферативных, наследственных заболеваний, патологии сердечно-сосудистой системы и печени, методом случайной выборки был измерен УЗИ показатель площади максимального продольного сечения селезенки. Следует пояснить, что при проведении стандартного ультразвукового исследования и получении ультразвукового среза максимального продольного размера селезенки с помощью прибора УЗИ можно проводить трассировку полученного скана и осуществлять вычисление указанной площади органа автоматически этим же прибором УЗИ. Возрастной анализ полученных значений прибором УЗИ площади максимального продольного сечения селезенки представлен в таблице 2.

В процессе проведения исследований было установлено:

— что площадь максимального продольного сечения селезенки может характеризовать соответствие селезенки норме или отклонению от нее;

— выявлена закономерность связи указанной площади с линейными размерами органа и установлена зависимость в виде математического уравнения. Эта формула позволяет рассчитать площадь сечения селезенки по наличию двух известных, всегда измеряемых в рамках стандартного ультразвукового исследования, размеров селезенки (длины и толщины), а также по установленным экспериментальным путем коэффициентам.

Для описания зави симости исследуемых данных используется линейная регрессионная модель следующего вида: y=□·x+b. Для вычисления параметров □ и b регрессионной модели, использован метод наименьших квадратов. В ходе анализа данных, в количестве 838 записей, были получены следующие значения коэффициентов: □=0,78 и b=0,539. Доля дисперсии зависимой переменной, объясняемая рассматриваемой моделью при данных коэффициентах, составила: R 2 =0,845.

Итоговое уравнение с учетом математического округления значений зависимости имеет вид:

где S — площадь максимального продольного сечения селезенки, см 2 ;

l — длина селезенки, см;

h — толщина селезенки, см;

0,8 и 0,5 — коэффициенты.

Для доказательства правомерности и достоверности оценки селезенки нормативным показателям по указанной площади максимального продольного сечения, определяемым по приведенной формуле, был проведен ретроспективный анализ, и вышеуказанная формула применена для определения указанной площади сечения селезенки 4001 ребенку в возрасте от 3 до 15 лет, обследованным амбулаторно и в условиях стационара. Возрастной анализ полученных результатов представлен в таблице 3.

В таблице 4 приведены сопоставительные данные по площади максимального продольного сечения селезенки, полученные по предлагаемому способу, и данные по площади максимального продольного сечения селезенки, полученные прибором УЗИ.

Как показывают данные, приведенные в таблице 4, в процессе определения указанной площади по предлагаемому способу полученные результаты не имеют достоверных различий с измеренными прибором УЗИ данными (р>0,05), т.е. это доказывает, что использование вышеуказанной формулы для расчета площади максимального продольного сечения является правомочным, а метод оценки размеров селезенки с использованием формулы — объективным.

Учитывая то, что селезенка является самым крупным органом периферической иммунной системы, быстро реагирующим на влияние факторов внешней среды, на острые инфекции, на прививки адаптивным изменением ее размеров, необходимо было исключить из исследуемого массива детей с отклонением размеров селезенки от нормы. В качестве такого нормативного показателя для указанных целей был применен известный метод по патенту РФ №2502471, в котором критерием определения нормальных размеров органа служил коэффициент массы селезенки, находящийся в диапазоне значений 2-4. Для получения нормативных показателей площади максимального продольного сечения селезенки из исследуемого массива были исключены дети, коэффициент массы селезенки которых не соответствует значению 2-4. После такого отсева были получены данные, приведенные в таблице 5.

Учитывая значимость определения объективного нормативного диапазона значений площади максимального продольного сечения селезенки по предлагаемому способу и исключения возможных ошибок, для сравнения и подтверждения был проведен дополнительный анализ расчетов на основе метода перцентилей. Перцентиль — это 100-тая доля измеренной в совокупности значений, которой соответствует определенное значение от антропометрического признака. Площадь, ограниченная кривой нормального распределения значений признака, делится на 100 равных частей, или перцентилей, каждый из которых имеет свой порядковый номер. Так, 5-й перцентиль ограничивает слева на кривой нормального распределения 5% численности детей с наименьшими значениями признака, 95-й перцентиль — 5% справа — численность детей с наибольшим значением признака, а 50-й соответствует среднему арифметическому значению признака М. Числовые значения антропометрического признака, соответствующие верхней или нижней его границе, называются пороговыми. Систему перцентилей используют для определения необходимых границ, минимальных и максимальных значений антропометрических признаков.

Учитывая, что размеры селезенки зависят от антропометрических данных и физическое развитие мальчиков и девочек происходит неравномерно, был проведен анализ значений площади максимального продольного сечения селезенки, рассчитанный по методу перцентилей, у мальчиков и девочек с учетом возраста. Данные этого исследования представлены в таблице 6.

Анализ исследуемых данных, приведенных в таблице 6, показал, что значимые для оценки гендерные различия в значении площади максимального сечения селезенки, наблюдаются лишь с 15-летнего возраста. Для установления нормативного диапазона площади максимального продольного сечения селезенки у детей и исключения риска определения ошибочного значения критериями включения в норму были границы заданного интервала, которые соответствуют 5%-ному и 95%-ному уровням репрезентативности.

В результате проведенных исследований был получен конечный результат для предлагаемого способа в виде таблицы нормативных значений площади максимального продольного сечения селезенки у детей в зависимости от возраста и пола (Таблица 7).

Таким образом, экспериментальными исследованием доказано, что площадь максимального продольного сечения селезенки является значимым показателем оценки нормального состояния размеров селезенки или патологического.

Заявляемый способ реализуется следующим образом.

Проводят ультразвуковое исследование селезенки у ребенка утром натощак с использованием, преимущественно, конвексного мультичастотного датчика 3-6 МГц (выбор частоты сканирования 3-6 МГц определяется возрастом ребенка и толщиной подкожно-жирового слоя, таким образом, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию селезенки для дальнейшей морфометрии). Исследование проводится в горизонтальном положении ребенка на спине, при необходимости меняя положение (лежа на правом боку), осуществляется полипозиционное сканирование. Проводится оценка формы, контура, эхоструктуры, эхогенности органа, взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Измеряется длина селезенки при сканировании по межреберьям между передней и средней подмышечными линиями при косом положении датчика (риска направлена вверх и дорзально). В скане на уровне ворот определяется максимальный размер органа от верхнего до нижнего полюса. Измеряется толщина селезенки. Далее по предлагаемому способу определяется площадь максимального продольного сечения селезенки по формуле:

где S — площадь максимального продольного сечения селезенки, см 2 ;

l — длина селезенки, см;

h — толщина селезенки, см.

Полученное по предлагаемому способу числовое значение площади максимального продольного сечения селезенки ребенка оценивается в соответствии со следующими нормативными показателями: для детей 3-4 лет площадь максимального продольного сечения селезенки в пределах 13,3-23,9 см 2 соответствует норме; для детей 5-6 лет — указанная площадь в пределах 14,3-27,8 см 2 соответствует норме; для детей 7-8 лет — указанная площадь в пределах 16,3-32,4 см 2 соответствует норме; для детей 9-10 лет — указанная площадь в пределах 17,8-36,8 см 2 соответствует норме; для детей 11 лет — указанная площадь в пределах 21,6-38,9 см 2 соответствует норме; для детей 12-14 лет и для девочек 15 лет — указанная площадь в пределах 23,3-44,8 см 2 соответствует норме; для мальчиков 15 лет — указанная площадь 32,2-50,0 см 2 соответствует норме.

В случае если значение показателя площади выше или ниже предложенной нормы, то это рассматривается как патология и разрабатывают индивидуальную программу обследования у ребенка иммунной и кроветворной систем, как основных систем, связанных с функциональным состоянием селезенки.

Таким образом, предлагаемый способ определения соответствия размеров селезенки у детей норме или патологии является точным и информативным, простым в применении, доступным для использования в амбулаторных и стационарных условиях.

Кроме того, предлагаемый способ позволяет устанавливать нормальные или патологические размеры селезенки у ребенка в динамике с широким охватом прошлых периодов за счет того, что показатели длины и толщины селезенки, используемые в предлагаемом способе, относятся к стандартным, т.е. к обязательным для съема показателям, которые всегда будут присутствовать в прошлых результатах исследований УЗИ, в отличие от прототипа, где нужно знать массу ребенка.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Пациент Маша Г., 10 лет. Антропометрические данные соответствуют нормативным показателям для этого возраста (масса — 28,5 кг; рост 135 см). При УЗИ селезенки определена длина органа 9,3 см, толщина органа 3,0 см, площадь максимального продольного сечения селезенки, вычисленная аппаратом УЗИ, 23,40 см 2 . Значение площади максимального продольного сечения селезенки, установленное по предлагаемому способу, составляло S=9,3×3,0×0,8+0,5=22,8 см 2 . Оба значения площади максимального продольного сечения селезенки соответствуют норме для этого возраста (17,8-36,8 см 2 ). Для подтверждения такого вывода было проведено дополнительное исследование пациента по установлению ряда иммунологических показателей: СD19+лимфоциты абс. — 0,36*10 9 /л; СD3+лимфоциты абс. — 1,72*10 9 /л; СD3+СВ8+лимфоциты абс. — 0,6*10 9 /л; CD16+56 абс. + лимфоциты — 0,23*10 9 /л, CD3+CD95 + лимфоциты абс. — 0,52*10 9 /л IgG — 8,5 г/дм 3 ; IgM — 0,92 г/дм 3 ; IgA — 1,54 г/дм 3 . Анализируя представленные данные, был сделан вывод, что изменения в иммунитете отсутствуют, а значит, результаты, полученные при реализации предлагаемого способа, являются достоверными.

Пример 2. Пациент Мария Д., 14 лет, страдает избытком веса (масса — 72 кг; рост — 156 см). При УЗИ селезенки определена длина органа 106 мм, толщина органа 36 мм, площадь максимального продольного сечения селезенки, вычисленная аппаратом УЗИ, 29,4 см 2 . Значение площади максимального продольного сечения селезенки, установленное по предлагаемому способу, составляло S=10,6×3,6×0,8+0,5=31,03 см 2 . Оба значения площади максимального продольного сечения селезенки соответствуют норме для этого возраста (16,3-32,4 см 2 ). Для подтверждения такого вывода было проведено дополнительное исследование пациента по установлению ряда иммунологических показателей: СD19+лимфоциты абс. — 0,61*10 9 /л; СD3+лимфоциты абс. — 2,1*10 9 /л; СП3+СВ8+лимфоциты абс. — 1,02*10 9 /л; СD16+56+лимфоциты абс. — 0,16*10 9 /л, СD3+СD95+лимфоциты абс. — 0,54*10 9 /л, IgG — 8,7 г/дм 3 ; IgM — 1,2 г/дм 3 ; IgA — 12,4 г/дм 3 . Анализируя представленные данные, был сделан вывод, что изменения в иммунитете отсутствуют, а значит, результаты, полученные при реализации предлагаемого способа, являются достоверными даже для пациентов с антропометрическими отклонениями.

Для сравнения для этого же пациента из примера 2 было проведено определение соответствия норме селезенки по известному по прототипу способу по коэффициенту массы, который составил величину 1,9, т.е. показал отклонение от нормы у ребенка с избытком веса, что еще раз доказывает точность предлагаемого способа, в том числе и для детей с избытком или дефицитом массы тела.

Пример 3. Пациент Володя К, 6 лет. Антропометрические данные соответствуют нормативным показателям для этого возраста (масса — 18,6 кг; рост 115 см). При УЗИ селезенки определена длина органа 9,9 см, толщина органа 3,5 см, площадь максимального продольного сечения селезенки, вычисленная аппаратом УЗИ, 29,4 см 2 . Значение площади максимального продольного сечения селезенки, установленное по предлагаемому способу, составляло S=9,9×3,5×0,8+0,5=28,2 см 2 . Оба значения площади максимального продольного сечения селезенки превышают норму для этого возраста (14,3-27,8 см 2 ). Ребенок болеет более 4 раз в году острыми простудными заболеваниями с последующими бактериальными осложнениями в виде синусита либо обструктивного бронхита, что является объективным критерием снижения иммунной защиты. Для подтверждения такого вывода было проведено дополнительное исследование пациента по установлению ряда иммунологических показателей: СD19+лимфоциты абс.- 0,31*10 9 /л; СD3+лимфоциты абс. — 0,64*10 9 /л (снижен — норма 0,69-2,54×10 9 /л); СD3+СD8+лимфоциты абс. — 0,72*10 9 /л; CD16+56 абс. + лимфоциты — 0,45*10 9 /л, CD3+CD95+лимфоциты абс. — 0,47*10 9 /л IgG — 9,3 г/дм 3 ; IgM — 1,2 г/дм 3 ; IgA — 0,54 г/дм 3 ; снижен — норма 0,73-25 г/ дм 3 ). Кроме изменения показателей иммунологического анализа у пациента — снижение общего количества лейкоцитов в периферической крови до 3,2 10 9 /куб.дм. Анализируя представленные данные, был сделан вывод, что изменения в иммунитете свидетельствуют о снижении иммунной защиты и резистентности организма ребенка к инфекциям, а значит, результаты, полученные при реализации предлагаемого способа, являются достоверными.

1. Mimouni F., Merlob P., Ashkenazi S. et al. Palpable spleens in newbom term infants // Clin. Pediatr. 1985. V.24. №4. P. 197-198.

2. Пыков М.И., Ватолин К.В. «Детская ультразвуковая диагностика». М.: Видар, 2001. 680 с.

3. Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Дворяковская Г.М. и др. «Размеры и структура селезенки у здоровых детей по данным ультразвукового исследования» // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. №1. с.20-29.

4. Патент РФ №2502471.

1. Способ оценки методом ультразвуковой диагностики соответствия размеров селезенки норме или отклонению от нее у детей от 3 до 15 лет, включающий проведение ультразвукового исследования УЗИ селезенки с определением ее длины и толщины и установление критериального показателя, по которому судят о норме или патологии селезенки, отличающийся тем, что в качестве критериального показателя используют площадь максимального продольного сечения селезенки, которую рассчитывают, используя параметры длины и толщины селезенки, полученные при УЗИ, по формуле:
S=0,8×l×h+0,5,
где S — площадь максимального продольного сечения селезенки, см 2 ;
l — длина селезенки, см;
h — толщина селезенки, см,
и по полученной величине оценивают соответствие размеров селезенки норме или отклонению от нее, в зависимости от возраста и пола ребенка, исходя из следующих нормативных показателей: для детей 3-4 лет площадь максимального продольного сечения селезенки в пределах 13,3-23,9 см 2 соответствует норме; для детей 5-6 лет — указанная площадь в пределах 14,3-27,8 см 2 соответствует норме; для детей 7-8 лет — указанная площадь в пределах 16,3-32,4 см 2 соответствует норме; для детей 9-10 лет — указанная площадь в пределах 17,8-36,8 см 2 соответствует норме; для детей 11 лет — указанная площадь в пределах 21,6-38,9 см 2 соответствует норме; для детей 12-14 лет и для девочек 15 лет — указанная площадь в пределах 23,3-44,8 см 2 соответствует норме; для мальчиков 15 лет — указанная площадь 32,2-50,0 см 2 соответствует норме.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ультразвуковое исследование проводят с использованием конвексного мультичастотного датчика 3-6 МГц.

Видео:УЗИ - Определение объема плеврального выпотаСкачать

УЗИ селезенки (лекция на Диагностере)

Статья в переработке.

Видео:УЗИ селезёнкиСкачать

Строение селезенки

Селезенка имеет форму кофейного боба и лежит в левом подреберье около дна желудка. Наружная выпуклая поверхность прилегает к реберной части диафрагмы . Внутренняя поверхность медиальная часть к наружному краю почки; передняя площадка вверху ко дну желудка, а нижним своим отделом к хвосту поджелудочной железы и нисходящей ободочной кишке. От начала col. desc. к реберной части диафрагмы идет полулунная складка — lig. phrenicocolic. sinist. на верхнюю поверхность которой опирается lien. На гребне вала находятся ворота селезенки.

Выделяют две поверхности — наружную и внутреннюю, два края — передний и задний, два конца — верхний и нижний и хребет селезенки позади и параллельно воротам.

Противоречивы данные о массе и размерах селезенки из-за изменения кровонаполнения, чувствительностью к разным раздражителям, зависит от пола, возраста, питания.

В воротах селезенки наиболее высоко входит селезеночная артерия, ниже располагается вена; по диаметру вена всегда больше артерии. В желудочно-селезеночной связке находятся вены и артерии к желудку. Основные функции селезенки — кроветворение, кроворазрушение, регуляция гемопоэза, гемофильтрация, иммунная. обменная, резервуарная.

Селезенка очень подвижна, при дыхании смещается в пределах 2-3 см; при наполнении желудка ось ложится вертикально, при наполненной поперечной ободочной кишки — горизонтально.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Селезенку покрывает капсула из плотной соединительной ткани, от которой отходят трабекулы, разделяющие паренхиму на компартменты. Ткань капсулы и особенно трабекулы содержит эластичные и мышечные волокна, которые обеспечивают способность органа к сокращению. Фолликулы представляют собой скопления лимфатических клеток в ретикулярной ткани, создающие муфту вокруг артерий непосредственно у выхода и из трабекул. Пульпа между фолликулами и трабекулами. Паренхима селезенки состоит из фолликулов и пульпы. В селезенке различают белую и красную пульпу.

Белая пульпа состоит из лимфоидной ткани, расположенной вокруг артерий: периартериально большинство клеток составляют Т-лимфоциты, в краевой зоне лимфатических фолликулов — В-лимфоциты. Селезеночная артерия делится на трабекулярные артерии, проходящие в трабекулах. Когда артерии выходят в паренхиму, вокруг них появляется оболочка из лимфоцитов. Такие сосуды известны как центральные артерии, или артерии белой пульпы.

Красная пульпа состоит из селезеночных тяжей и синусоидов. Селезеночные тяжи содержат Т- и В-лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, эритроциты, тромбоциты и гранулоциты. Между селезеночными тяжами располагаются неправильной формы широкие синусоиды. Через щели в стенке синусов устанавливается прямое сообщение между просветом синуса и ретикулярной тканью красной пульпы. Артериальные капилляры могут изливать кровь в венозные синусы (закрытое кровообращение) и в тяжи красной пульпы (открытое кровообращение).

Синусы представляют собой первое звено венозной системы селезенки. Отток крови из селезенки идет по системе вен возрастающего калибра. Особенность трабекулярных вен селезёнки – отсутствие в их стенке мышечного слоя и сращение наружной оболочки с соединительной тканью.

Видео:Детское УЗИ селезенки - Разрыв селезенки в результате падения с рампыСкачать

УЗИ селезенки

Используют конвексный датчик 3-5 МГц. Положение пациента лежа на спине или на правом боку. Датчик прикладывают к межреберным промежуткам, потому что ультразвук не проникает через ребра. Чтобы увеличить ширину межреберий и улучшить обзор, пациента просят левую руку заложить за голову или сделать глубокий вдох.

Нормальная селезенка имеет форму полумесяца с наружной выпуклой стороной, и внутренней – вогнутой; однородная паренхима средней эхогенности ограничена гиперэхогенной капсулой; может определяться сосудистая сетка в зоне ворот. Внутренний диаметр селезёночной вены до 8-10 мм на вдохе и 4-6 мм на выдохе.

Селезенка выглядит серповидным органом, отграничена гиперэхогенной капсулой; длина не превышает 12-14 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см. Размеры селезенки могут быть уменьшены при наличие дополнительной селезенки в левом подреберье или другом месте. Наружная выпуклая поверхностьприлегает к реберной части диафрагмы, а внутренняя вогнутая к органам брюшной полости. Передний конец чаще заострен, примыкает к желудку, задний более округляй край обращен к левой почке и надпочечнику.

Посередине внутренней поверхностиселезенки находятся ворота с сосудами и нервами. Селезеночная вена видна как аеэхогенный тяж, диаметр изменчив, не должен превышать 5 мм.

Паренхима однородная, мелкозернистой структуры, средней эхогенности; иногда может иметь дольчатый вид, когда поделена тонкими линейными структурами на компартаменты.

Длина селезенки определяется на продольном срезе, как расстояние от самой верхне-медиальной до наиболее нижне-латеральной точки (норма 2 ;

Обследование селезенки целесообразно при подозрении на пороки развития (полное отсутствие селезенки, дистопия, блуждающая селезенка, изменение формы и наличие добавочной дольки), при повреждении селезенки. Наличие пальпируемого образования в левом подреберье требует исследования селезенки. Тщательно исследуют селезенку при инфекционных заболеваниях — брюшной тиф, сепсис, сибирская язва, инфекционный мононуклеоз, острый вирусный гепатит, малярия, туляремия, бруцеллез, сифилис и др. Информативна УЗИ селезенки при ифарктах органа. Показания к УЗИ селезенки все хронические заболевания печени, приводящие к изменениям в портальной системе. Обязательно обследование селезенки при лейкозах, которым свойственна лейкозная инфильтрация в различных органах и тканях и особенно в селезенке.

Выделяют 5 групп изменения уз-картины селезенки:

Отсутствие изменений — нормальная эхогенность паренхимы имеется при гемолитической анемии и наследственном сфероцитозе. Так как патологический процесс в этих случаях связан с состоянием эритропоэза и ретикулогистиоцитарной системы, т. е. красной пульпы, то селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы. Нормальная эхогенность имеется при врожденной спленомегалии.

Гипоэхогенная паренхима — нарушения в белой пульпе или инфильтрация красной пульпы клетками лимфопоэтического ряда — результат измененного лимфопоэза.

Гиперэхогенный очаговый дефект — метастаз, гемангеома.

Анэхогенный очаг — киста, абсцесс, лимфома.

Неспецифический околоселезеночный дефект — гематома.

Добавочная долька селезенки на УЗИ

Дополнительная долька селезенки — это вариант нормы, который встречается у 10-25% от всех пациентов. В 10% случаев имеется больше одной дополнительной дольки селезенки. Чаще всего дополнительная долька располагается у нижнего полюса селезенки и имеет размер менее 25 мм в диаметре. Добавочная долька, как правило, округлой формы, однородная, одинаковой эхогенности с селезенкой. В некоторых случаях при доплере можно разглядеть сосуды, которые отходят к добавочной дольке.

Важно. Дополнительную дольку селезенки следует отличать от увеличенных лимфоузлов, злокачественных новообразований, хвоста поджелудочной железы, надпочечников.

Фото. Добавочная долька селезенки на продольном (А) и поперечном срезе (Б).

Фото. Добавочная долька (А) и две добавочные дольки селезенки (Б) на продольном срезе; после спленэктомии у пациента видно два кусочка селезенки (В) между печенью и верхним полюсом правой почки.

Спленомегалия на УЗИ

Спленомегалия — это патологически увеличенная селезенка. При спленомегалии селезенка становится округлой, а иногда представлена в форме яйца. Умеренная спленомегалия отмечается при многих инфекционных и аутоиммунных заболеваниях, портальной гипертензии, гемоглобинопатиях, гемолитической анемии, дефектах тромбоцитов и эритроцитов. Выраженная спленомегалия, при которой селезенка достигает гигантских размеров, встречается при лейкозах и других гемобластозах.

Фото. А — Спленомеглия при лимфоме. Б — Спленомегалия при саркоидозе. В — Спленомегалия — верхний полюс увеличенной селезенки касается левой доли печени (стрелка).

Разрыв селезенки на УЗИ

Разрыв селезенки, как правило, случается при тупой травме живота. Место разрыва может быть гиперэхогенным или гипоэхогенным по сравнению с паренхимой. Острый разрыв селезенки бывает трудно обнаружить с помощью УЗИ, субкапсулярная гематома и свободная жидкость около селезенки — косвенные признаки разрыва селезенки.

Фото. Разрыв селезенки с субкапсулярной гематомой (12х6 см) на продольном (Б) и поперечном срезе (В).

Фото. А — Разрыв селезенки с кровоизлиянием в паренхиму (гипоэхогенный очаг) и субкапсулярно. Б — Разрыв селезенки с двумя интрапаренхиматозными и субкапсулярной гематомами у верхнего полюса селезенки. В — Разрыв селезенки с гиперэхогенной субкапсулярной гематомой (стрелка).

Инфаркт селезенки на УЗИ

Инфаркт селезенки происходит из-за эмболии или тромбоза сосудов. Выделяют 2 вида инфарктов: геморрагический возникает из-за венозного застоя, а ишемический связан с тромбозом и эмболией кровеносных сосудов (например, при эндокардите). Иногда образуется размягчение пораженного участка с образованием ложной кисты, субкапсулярных кровоизлияний. Маленькие инфаркты со временем рассасываются и зарубцовываются. Многие случаи не требуют лечения.

Следует отметить, что около 40% пациентов с инфарктом селезенки бессимптомны. У других имеются жалобы на боли в левом подреберье или разлитую боль в животе, лихорадку с ознобом. Из-за расположения селезенки под левым куполом диафрагмы может появиться боль в левом плече. На УЗИ инфаркт селезенки выглядят как неоднородная гипоэхогенная зона без кровотока.

Фото. Женщина 55-ти лет с сильной болью в левом подреберье. На УЗИ в селезенке характерная для инфаркта картина: неоднородная гипоэхогенная по отношению к нормальной паренхиме зона, в которой не определяется кровоток.

Кисты селезенки на УЗИ

Кисты селезенки — это округлые анэхогенные образования с тонкой стенкой и акустисческим усилением позади. Иногда можно увидеть неровные стенки, тонкие перегородки и неоднородные включения внутри — это последствия кровоизлияния или паразиты (эхинококк, свинной цепень). Краевые гиперэхогенные зоны с акустической тенью позади могут указывать на кальцификацию стенки кисты. Множественные кисты, как правило, паразитарные.

После травмы или инфаркта селезенки, а так же после перенесенной малярии, инфекционного мононуклеоза или туберкулеза могут появиться псевдокисты, как правило, заполнены жидкостью и некротическим мусором.

Фото. А — Простая киста селезенки. Б — Стенка киста кальцифицируется — позади акустическая тень. В — Эхинококковая киста: выросты на внутренней поверхности кисты — это сколексы эхинококка.

Гемангиома селезенки на УЗИ

Гемангиома — это доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов, которая чаще всего выявляется случайно, так как редко сопровождается выраженными симптомами.

В зависимости от строения, гемангиомы делятся на три типа: капиллярные, кавернозные и смешанные. Капиллярные гемангиомы состоят из мелких сосудов капиллярного типа. Обычно они небольшого размера, однородные, гиперэхогенные, округлой формы с четкими ровными контурами, менее 2-х см в диаметре, иногда с акустической тенью позади. Кавернозные гемангиомы состоят из сосудистых полостей, размером они чаще всего гораздо больше капиллярных гемангиом, у них четкие бугристые контуры и неоднородная структура. Атипичные гемангиомы могут быть гипоэхогенные, с кистозными полостями и кальцинатами.

Фото. Гемангиомы селезенки — гиперэхогенные округлые очаги.

Абсцессы селезенки на УЗИ

Абсцессы — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Основные причины селезеночных абсцессов: бактериальные, паразитарные или грибковые инфекции. При абсцессах селезенки часто присутствует температура, озноб, боль в левом подреберье, рвота, лейкоцитоз.

На УЗИ абсцессы селезенки, как правило, плохо отграниченные неоднородные очаги, чаще гипоэхогенные с некоторыми внутренними отголосками. Абсцессы могут содержать перегородками различной толщины, пузырьки воздуха.

Фото. Мужчина 20-ти лет поступил в больницу с температурой и болью в левом подреберье. На УЗИ селезенка умеренно увеличена, обширные гипо- и анэхогенные зоны. В удаленной селезенке обнаружен обширный инфаркт осложнившийся абсцессом.

Фото. Женщина 25-ти лет через четыре недели после кесарева сечения поступила с септическим шоком. На УЗИ селезенка увеличена (13,8 см), в верхнем полюсе гипоэхогенная зона с неровным и нечетким контуром (4,6х4х4,2 см), кровоток в патологической зоне не определяется. Абсцесс дренировали на фоне антибиотикотерапии.

Метастазы в селезенке на УЗИ

Фото. Метастазы селезенки: A — Похожие на кисты метастазы меланоме. Б — Изоэхогенные метастазы рака груди (обратите внимание на неоднородность паренхимы неровный контур селезенки). В — Ангиосаркома селезенки: гиперэхогенный очаг с центральным кистозно-некротическим компонентом.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

💡 Видео

Ультразвуковая диагностика (УЗИ). Доктор Иогансен. Выпуск 58. Ультразвуковая анатомия селезенки.Скачать

УЗИ - СелезенкаСкачать

УЗИ селезенкиСкачать

Ультразвуковая диагностика (УЗИ). Методы лучевой диагностики. Часть 4Скачать

Детское УЗИ селезенки - Образование селезенки у ребенкаСкачать

Ультразвуковое исследование СЕЛЕЗЕНКИ.Ultrasound examination of the SPLEEN #KAMINSKYIСкачать

УЗИ селезенки:техника исследования. Проф. В. ИзрановСкачать

Детское УЗИ брюшной полости - Гипоэхогенное образование селезенкиСкачать

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. Медицинский журнал "МедДон"Скачать

УЗИ селезенкиСкачать

УЗИ органов брюшной полости, хорошая визуализация. Ну как тут не поизучать сегменты печени:)Скачать

Асцит Ситуационная задачаСкачать

Детское УЗИ селезенки - Симптом швейцарского сыра, селезенкаСкачать

Увеличена селезенка - какие причины?Скачать