площадь поперечного сечения нерва (5 видео)

Содержание

Площадь поперечного сечения нерва
Площадь поперечного сечения нерва
Материал и методы
Статистические методы
Результаты
Обсуждение
Ультразвуковое исследование периферической нервной системы
УЗИ сканер HS60
Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме
🔥 Видео

Видео:НАУЧНАЯ ШКОЛА «Ультразвуковая диагностика травм и заболеваний периферических нервов»Скачать

Площадь поперечного сечения нерва

1. Синонимы:
• Синдром запястного канала (СЗК): нейропатия срединного нерва
• Туннельный синдром локтевого нерва: нейропатия локтевого нерва, синдром канала Гийона
• Синдром Вартенберга: парестетическая акроалгия
• Удерживатель сгибателей: поперечна связка запястья

2. Определения:
• СЗК: ущемление срединного нерва в запястье
• Туннельный синдром локтевого нерва: ущемление локтевого нерва в запястье
• Синдром Вартенберга: ущемление поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:
о СЗК:
— Увеличение срединного нерва ± контрастное усиление
— Выгнутость удерживателя сгибателей
о Туннельный синдром локтевого нерва:
— Увеличение локтевого нерва ± контрастное усиление
— Сдавливающее извне объемное образование
о Невринома после пересечения нерва:
— Узловое и несколько гетерогенное образование: соответствует области предшествующей травмы

• Локализация:
о СЗК: срединный нерв в запястном канале
о Туннельный синдром локтевого нерва: локтевой нерв в канале Гийона
о Синдром Вартенберга: поверхностная ветвь лучевого нерва на тыльно-латеральном участке запястья

• Морфология:
о Запястный канал образован поперечной связкой запястья и костями запястья:
— Латеральная стенка: ладьевидная кость, кость-трапеция и фасция мышц тенара
— Медиальная стенка: участок фасции, расположенный проксимально от гороховидной кости и распространяющийся в дистальном направлении до фасции мышц гипотенара
— Срединный нерв располагается в ладонно-латеральной области запястного канала
о Локтевой нерв располагается в канале Гийона (образуется гороховидной и крючковидной костями):
— Локтевой нерв проходит поверх удерживателя сгибателей (зона 1)
— Разделяется на глубокую и поверхностную ветви дистально от гороховидной кости
— Глубокая (двигательная) ветвь располагается с тыльно-медиальной стороны от крючковидной кости (зона 2)
— Поверхностная(чувствительная) ветвь проходит поверх удерживателя сгибателей (зона 3)
о Поверхностная ветвь лучевого нерва:
— На участке плечелучевой мышцы/длинного лучевого разгибателя запястья, на 5-10 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости чувствительная ветвь проходит подкожно.
— Раздваивается непосредственно перед запястьем

(Слева) MPT Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с признаками синдрома запястного канала (СЗК) визуализируется гиперинтенсивный срединный нерв. Усиление сигнала на Т2ВИ и компрессия срединного нерва — убедительные признаки в пользу диагноза СЗК, но они не являются ни чувствительными, ни специфичными.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с тендовагинитом сгибателей и СЗК определяется умеренная выгнутость удерживателя сгибателей в ладонную сторону. Наблюдается уплощенный, но обычной интенсивности, срединный нерв. (Слева) УЗИ срединного нерва, проксимальнее входного отверстия запястного канала, поперечная плоскость: наблюдается увеличение (15 мм 2 ). Площадь поперечного сечения нерва > 12 мм 2 , что предполагает СЗК. Обратите внимание на дополнительный признак в пользу СЗК-утрата волокнистой структуры нерва.
(Справа) УЗИ входного отверстия запястного канала на уровне крючковидной кости и кости-трапеции, поперечная плоскость: визуализируется уплощенный срединный нерв с умеренным утолщением удерживателя. (Слева) УЗИ срединного нерва, продольная плоскость: наблюдается умеренная деформация по типу «песочных часов» вследствие компрессии в запястном канале. Обратите внимание на нижележащее сухожилие сгибателей.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез, пациент со снижением чувствительности латеральной стороны кисти и слабостью в большом пальце: определяется компрессия и гиперинтенсивность срединного нерва. Наблюдается отеки и умеренная атрофия короткой мышцы, отводящей большой палец.

2. Рентгенография при туннельном синдроме запястья:
• Косвенные признаки, такие как перелом или последующие деформации:
о СЗК: переломы нижней трети или головки кости; перилунарный вывих
о Туннельный синдром локтевого нерва: перелом крючка крючковидной кости

3. МРТ при туннельном синдроме запястья:

• СЗК:
о Отек срединного нерва:
— Площадь поперечного сечения нерва (ППС) >12 мм 2 (оценивается на уровне гороховидной кости)
— Аномальное соотношение ППС срединного нерва (ППС на уровне гороховидной кости/ППС на уровне нижней трети лучевой кости) >2
о Уплощение срединного нерва (на уровне крючковатой кости)
о Высокоинтенсивный сигнал от нерва в STIR режиме
о ± накапливающий контраст нерв (отсутствие контрастного усиления в случае ишемии нерва)
о Утолщение удерживателя сгибателей ± выгнутость (оценивается на уровне крючка)
о Возможные сопутствующие признаки:
— Перелома нижней трети или головки лучевой кости
— Тендовагинита сгибателя
— Объемного образования или ганглиона
о Поздняя стадия атрофии мышц тенара (нижележащая денервационная атрофия)

• Постоперационный СЗК:
о Надрыв (разрыв) удерживателя сгибателей вдоль локтевой стороны около крючка крючковидной кости
о ± смещение содержимого запястного канала в ладонную сторону
о ± неполная резекция, рубцовые изменения или хрониче-ский/рецидивирующий тендовагинит

• Туннельный синдром локтевого нерва:
о Локальный или диффузный отек нерва
о Гиперинтенсивный сигнал от локтевого нерва в STIR режиме
о Возможные сопутствующие признаки:
— Перелома нижней трети или головки лучевой кости
— Тендовагинита сгибателя
— Объемного образования или ганглиона
— Патологических изменений сосудов (псевдоаневризма локтевой артерии)

• Синдром Вартенберга:
о Объемное образование в области поверхностной ветви лучевого нерва:
— Гематома: гетерогенное объемное образование с различными по времени кровоизлияниями
— Объемное образование или ганглион
о Возможные сопутствующие признаки:
— Тендовагинит де Кервена со скоплением жидкости в оболочке сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец кисти (ДМОБП) и короткого разгибателя большого пальца кисти (КРБП)
— Синдром перекреста (воспаленный участок перекреста сухожилий ДМОБП и КРБП с сухожилием лучевого разгибателя запястья)

4. УЗИ при туннельном синдроме запястья:

• Общее:
о Воспроизведение симптомов компрессией с помощью датчика
о Зависимость от оператора

• СЗК:
о Гипоэхогенный, отечный срединный нерв
о Расчетная площадь нерва >12 мм 2
о Изменение площади поперечного сечения на 2 мм 2 ; измеряется проксимальнее и внутри запястного канала
о Выгнутость удерживателя сгибателей
о Снижение скольжения нерва при движении пальца о Интраневральная гиперваскулризация

• Туннельный синдром локтевого нерва:
о Гипоэхогенный, увеличенный локтевой нерв

• Синдром Вартенберга:
о Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва объемным образованием или гематомой в области установки внутривенного катетера

• Невринома после пересечения нерва:
о Гетерогенное, преимущественно гипоэхогенное объемное образование, связанное с периферическим нервом
о Симптомы возобновляются при надавливании датчиком

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ: зона исследования 8-12 см; специализированный аппарат для запястья:
— Т1ВИ в аксиальном срезе и STIR-режим
— Оценка воспаления ± объемного образования с помощью внутривенного контрастирования гадолинием
о УЗИ:
— Линейный датчик 7-15 МГц; подушка-нейтрализатор
— Для увеличения чувствительности и специфичности используется и В-режим и цветовое допплеровское картирование

(Слева) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента, ранее перенесшего операцию раскрытия запястного канала (РЗК) вследствие нейропатии срединного нерва, визуализируется эвентрация содержимого запястного канала через зияние в удерживателе сгибателей. Это характерный признак после РЗК.
(Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента после РЗК наблюдается обширный дефект удерживателя сгибателей. Данный дефект обычно выявляется около трапециевидной кости. (Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у пациента с нейропатией локтевого нерва и положительным симптомом Фалена определяется увеличение локтевого нерва на уровне гороховидной кости, что соответствует невриту локтевого нерва. Как и в большинстве случаев, внешняя компрессия не выявляется.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется умеренное усиление сигнала от локтевого нерва, что соответствует невриту. Сигнал от срединного нерва не изменен. В трехгранной кости обнаруживаются дегенеративные кисты. (Слева) МРТ протон-взвешенное изображение, аксиальный срез, пациент с нейропатией локтевого нерва и слабостью в руке: визуализируется однородное, среднеинтенсивное объемное образование овоидной формы, что соответствует ганглиону, который располагается с ладонно-локтевой стороны и вызывает смещение локтевого нерва проксимальнее канала Гийона.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента проксимальнее гороховидной кости наблюдается ганглион, вызвавший смещение локтевого нерва в проксимальную сторону (отмечено указателями). После резекции кисты симптомы исчезли.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о СЗК: любой процесс, в результате которого уменьшается просвет фиброзно-костного канала или увеличивается объем содержимого запястного канала:
— Идиопатическая (наиболее часто)
— Системные заболевания, такие как диабет или заболевания щитовидной железы
— Воспалительные процессы, включая тендовагинит
— Объемные образования, включая новообразования или ганглион
— Травма, в том числе перелом
— Беременность
о Туннельный синдром локтевого нерва:
— Компрессия фрагментом перелома
— Аневризма или тромбоз локтевой артерии
— Встречается у гольфистов, баскетболистов или велосипедистов
о Синдром Вартенберга:
— Компрессия извне
— Повторяющиеся супинационные/пронационные движения (например, кручение отвертки)

(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: в канале Гийона обнаруживается большой, тонкостенный ганглион неправильной формы, который сдавливает и смещает в латеральную сторону локтевой нерв.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется жировое объемное образование овоидной формы, что соответствует липоме канала Гийона, окружающей нервно-сосудистый пучок в его проксимальном отделе. У пациента присутствуют симптомы слабости и парестезии в четвертом и пятом пальцах. Запястный канал без особенностей. (Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с давней нейропатией локтевого нерва наблюдается распространенная атрофия (отмечено указателями) собственных мышц кисти. Квадратный пронатор и глубокий сгибатель пальцев без особенностей.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется атрофия (отмечено указателями) тыльных и ладонных межкостных мыщц и мышцы, отводящей мизинец. Червеобразные мышцы и мышцы тенара не изменены. (Слева) На рисунке коронарного среза показано аномальное мышечное брюшко поверхностного сгибателя пальцев. Это вызывает уменьшение просвета запястного канала и может привести к синдрому запястного канала вследствие компрессии срединного нерва в ограниченном пространстве.
(Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента с тяжелым фиброматозом определяется несколько гиперинтенсивная фиброзная ткань запястного канала и канала Гийона. У пациента нейропатия срединного и локтевого нервов.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Синдром запястного канала:
— Парестезия ± боль в 1-3 пальцах и лучевой поверхности четвертого пальца
— Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
— Симптом Фалена: парестезия в 1-3 пальцах при сгибании кисти
о Туннельный синдром локтевого нерва:
— Парестезии ± боль в пятом пальце и медиальной поверхности четвертого пальца
— Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
— Симптом Фалена: парестезии в четвертом и пятом пальцах при сгибании кисти
о Синдром Вартенберга:
— Парестезия ± болезненность вдоль тыльно-медиальной поверхности первого пальца и тыльно-латеральной поверхности второго пальца (тыльная область фасциального ложа первого пальца)
— Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
— Симптомы возобновляются при супинации/пронации запястья
• Другие признаки/симптомы:
о СЗК: слабость (ранний симптом), затем атрофия (поздний симптом) короткой мышцы, отводящей большой палец и мышцы, противопоставляющей большой палец

2. Демография:
• Возраст:
о 50 ± 15 лет
• Пол:
о СЗК:М:Ж = 1:6
• Эпидемиология:
о СЗК: наиболее часто встречающаяся нейропатия верхней конечности:
— Встречаемость: у взрослых до 50%; 100% при повторяющихся движениях/чрезмерной двигательной активности
— В 10-40% случаев билатерально
— Встречается в 1-10% случаев перелома нижней трети лучевой кости
о Туннельный синдром локтевого нерва менее распространен, чем компрессия срединного нерва или локтевой туннельный синдром

3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет:
о Возможно постепенное разрешение через некоторое время
о Возможно прогрессирование; приводит в атрофии или слабости

4. Лечение:
• Консервативное:
о Фиксаторы запястья
о Противовоспалительная терапия
о Изменение двигательной активности
• Хирургическое:
о Удаление объемного образования
о Рассечение запястного канала или канала локтевого нерва

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СЗК может наблюдаться у пациентов с парестезиями кисти или запястья неясного генеза, даже в случае атипичных симптомов
• Феномен двойного сдавливания, вызванный одновременной компрессией > чем на одном участке (например, и в запястье и в шейном отделе позвоночника, подмышечной ямке или локтевом суставе)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Чем более отечен срединный нерв, тем более вероятно возникновение СЗК

ж) Список использованной литературы:
1. Fowler JR et al: A Comparison of three diagnostic tests for carpal tunnel syndrome using latent class analysis. J Bone Joint Surg Am. 97(23): 1958-61, 2015
2. Chen SH et al: Ulnar tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 39(3):571-9, 2014
3. Goitz RJ et al: The transverse carpal ligament: anatomy and clinical implications. J Wrist Surg. 3(4):233-4, 2014
4. Tagliafico A et al: Nerves of the hand beyond the carpal tunnel. Semin Musculo-skelet Radiol. 16(2): 129-36,2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2020

Видео:ОСНОВЫ УЗИ НЕРВОВСкачать

Площадь поперечного сечения нерва

Издательство «Медиа Сфера»

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия

Ультразвуковое исследование характера поражения срединного нерва при синдроме запястного канала

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(6): 25-30

Климкин А. В., Войтенков В. Б., Скрипченко Н. В. Ультразвуковое исследование характера поражения срединного нерва при синдроме запястного канала. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(6):25-30.
Klimkin A V, Voitenkov V B, Skripchenko N V. Ultrasonography in evaluating the character of lesions of the median nerve in carpal tunnel syndrome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(6):25-30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro20161166125-30

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Цель исследования. Оценка связи между площадью поперечного сечения срединного нерва до и после запястного канала и характером его поражения — аксонотмезис и невропраксия при синдроме запястного канала (СЗК). Материал и методы. Обследовано 26 кистей с СЗК и 30 — контрольной группы. Всем обследованным проводилось ультразвуковое исследование с измерением площади поперечного сечения до и после запястного канала, стимуляционная электронейромиография моторных, сенсорных волокон срединного и локтевого нервов по стандартной методике. Пациентам с подтвержденным СЗК проводилась игольчатая электромиография m. abductor pollicis brevis. Пациенты с СЗК были разделены на две группы по типу поражения срединного нерва — аксонотмезис и невропраксия. Проводился корреляционный анализ связи ультразвуковых показателей с характером поражения нерва. Результаты и заключение. На основании полученных данных выявлена 89% чувствительность и 85% специфичность метода измерения площади сечения срединного нерва после выхода его из запястного канала в диагностике поражения нерва по типу аксонотмезиса, получены пороговые значения площади сечения в отношении характера поражения ствола срединного нерва.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Поражение срединного нерва в запястном канале — одна из самых распространенных невропатий [1].

Сдавление срединного нерва в запястном канале является основным патофизиологическим фактором, приводящим к ишемии, отеку, демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса по стволу нерва в зоне компрессии [2]. Доказано, что при синдроме запястного канала (СЗК) происходит утолщение ствола срединного нерва в зоне компрессии за счет эндоневрального отека, фиброза, роста новых аксонов в области повреждения [3].

Диагноз основывается на таких симптомах, как ночные и утренние болезненные онемения I, II, III пальцев рук или боли в пальцах и кисти, иногда распространяющиеся на предплечье, плечо, и подтверждается с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) срединного нерва и иннервируемых им мышц [4].

Показано, что ультрасонографическое исследование (УСИ) может быть использовано для повышения чувствительности и специфичности диагностики СЗК в сочетании с клиническими и электрофизиологическими результатами [5]. Утолщение срединного нерва при УСИ является одним из диагностических критериев СЗК. УСИ также полезно для визуализации анатомических изменений нерва различной этиологии СЗК, таких как синовит, узловые отложения, невринома [6].

Основными задачами УСИ являются выбор оптимальной зоны сканирования и оценка неврального поражения. Оптимальной при СЗК является зона запястного канала, объективным параметром неврального поражения — площадь поперечного сечения ствола нерва [7, 8]. Остается спорным вопрос о возможности применения УСИ для диагностики степени и характера поражения ствола нерва при СЗК.

Цель исследования — проведение корреляционного анализа связи между площадью поперечного сечения срединного нерва до и после запястного канала и характером поражения нерва — аксонотмезисом и невропраксией при СЗК.

Видео:Малецкий Э.Ю. - Оптимизация методики УЗИ площади поперечного сечения локтевого нерваСкачать

Материал и методы

В период с марта 2013 г. по январь 2015 г. амбулаторно были обследованы 45 пациентов с болями в кистях. Из них 26 пациентов, 20 женщин и 6 мужчин, были с идиопатическим СЗК, подтвержденным клинически и электрофизиологически. Пациенты с СЗК на основании игольчатой ЭМГ были разделены на две группы по типу поражения срединного нерва [9]: 1-я группа — аксонотмезис; 2-я — невропраксия. Средний возраст пациентов с невропраксией срединного нерва составил 48,5±9,9 года, с аксонотмезисом — 58,0±11,9 года. Статистического различия в зависимости от возраста и пола между пациентами с СЗК с невропраксией и аксонотмезисом не было.

В контрольную группу вошли 30 человек (средний возраст 42,3±8,3 года), у которых электрофизиологические показатели периферических нервов верхних конечностей были в норме.

ЭНМГ-исследования осуществляли на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований Нейрон-Спектр-5 («Нейрософт», Иваново, Россия). Исследования пациентам проводили в положении лежа при комнатной температуре. Регистрацию М-, S-ответов и определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов проводили по стандартной методике [10, 11].

Электрофизиологическое исследование проводили пациентам с СЗК и группе контроля. Электрофизиологические диагностические критерии СЗК включают два из следующих [12]: 1) увеличение дистальной латентности М-ответа срединного нерва ≥4 мс; 2) увеличение латентности S-ответа срединного нерва при ортодромной стимуляции ≥2,5 мс; 3) увеличение латентности S-ответа срединного нерва при ортодромной стимуляции на ≥0,5 мс по отношению к латентности S-ответа локтевого нерва при ортодромной стимуляции. Нормальная моторная СПИ срединного нерва (>50 м/с) была обязательной при диагностике СЗК. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СЗК для исключения аксонального поражения срединного нерва проводили игольчатую ЭМГ с оценкой в покое денервационной активности (положительные острые волны, потенциалы фибрилляций); при произвольном напряжении оценивали длительность, амплитуду, фазность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ).

Пациентам с СЗК и в группе контроля проводили УСИ в режиме реального времени с использованием ультразвуковой системы Mindray M7 (Китай) линейными датчиками с частотой 14 МГц. Все пациенты сидели в удобном положении, предплечья — на столе в положении супинации. Ладонь ориентировалась вверх. Складка запястья являлась ориентиром, по отношению к которому равноудаленно на 1 см определялись зоны УСИ — проксимальная и дистальная (рис. 1).

Рис 1. Зоны сканирования в области запястного канала. З — складка запястья, Д — дистально, П — проксимально.

Оценку площади поперечного сечения срединного нерва проксимальнее и дистальнее запястного канала осуществляли с помощью программного измерения методом трассировки, огибая гипоэхогенные контуры ствола нерва. Результаты измерений были округлены до 0,1 мм 2 .

Статистические методы

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ по статистической обработке данных Statistica 10. Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона и непараметрического U-критерия Манна—Уитни.

Диагностическую значимость показателей ЭМГ и УСИ анализировали с использованием ROC-анализа пакета программ MedCalc 15.2.2 («MedCalcSoftware», Бельгия). Оценивали величины площадей под ROC-кривыми (AUROC), значения чувствительности и специфичности. Учитывали модели с хорошей (при AUROC 0,7—0,8) и очень хорошей (>0,8) предсказательной способностью при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности.

Видео:5 советов по УЗИ нервов.Скачать

Результаты

При дисперсионном анализе (ANOVA) средних значений площади поперченного сечения срединного нерва во всех трех группах были выявлены значимые различия в проксимальной и дистальной зонах сканирования запястья (р Таблица 1. Средняя площадь поперечного сечения срединного нерва проксимально и дистально к запястному каналу у пациентов с СЗК и в группе контроля Примечание. * — дисперсионный анализ ANOVA.

Проведенный ROC-анализ диагностической значимости показателей ЭНМГ и УСИ в отношении поражения нерва по типу аксонотмезиса показал достоверную связь со значениями площади поперечного сечения дистальнее запястного канала (рис. 2). При этом значения площади поперечного сечения срединного нерва дистальнее запястного канала >15 мм 2 и проксимальнее — >11 мм 2 оказались моделями с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC >0,8) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ROC-анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении поражения срединного нерва на уровне запястного канала по типу аксонотмезиса

Рис 2. ROC-кривые, полученные в результате анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении наличия поражения срединного нерва по типу аксонотмезиса. Здесь и на рис. 3: по оси абсцисс — специфичность, по оси ординат — чувствительность.

Меньшая степень диагностической способности соответствовала значениям амплитуды дистального М-ответа (дМ-ответ) и S-ответа срединного нерва (AUROC >0,7).

Резидуальная латентность (РЛ) и латентность дМ-ответа срединного нерва, по данным ROC-анализа, обладала неудовлетворительной диагностической способностью (AUROC 2 характер поражения — невропраксия, при >15 мм 2 — аксонотмезис.

Проведенный ROC-анализ диагностической значимости показателей ЭНМГ и УСИ в отношении активности денервационного процесса в m. abductor pollicis brevis показал их достоверную связь (рис. 3). При этом значения площади поперечного сечения срединного нерва дистальнее запястного канала >15 мм 2 , амплитуды дМ-ответа, S-ответа срединного нерва оказались моделями с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC >0,8) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты ROC-анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении наличия активности денервационного процесса в m. abductor pollicis brevis

Рис. 3. ROC-кривые, полученные в результате анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении наличия активности денервационного процесса в m. abductor pollicis brevis.

Меньшая степень диагностической способности оказалась связана со значениями площади поперечного сечения проксимальнее запястного канала и латентностью дМ-ответа срединного нерва (AUROC >0,7).

РЛ, по данным ROC-анализа, обладала неудовлетворительной диагностической способностью (AUROC Рис. 4. Игольчатая ЭМГ m. abductor pollicis brevis. а — в покое регистрируется денервационная активность в виде потенциалов фибрилляций, острых волн; б — при произвольном напряжении ПДЕ повышенной фазности, амплитуды и длительности. Средняя длительность ПДЕ — 24,3 мс (норма 9,5 мс). Средняя амплитуда ПДЕ — 3989 мкВ (норма 350—600 мкВ); в — интерференционная ЭМГ редуцированная, амплитуда повышена до 2 мВ.

При УСИ было выявлено утолщение ствола срединного нерва в области запястья (рис. 5). Площадь поперечного сечения срединного нерва до входа в запястный канал составляла 17 мм 2 , после выхода из канала — 22 мм 2 .

Рис. 5. УСИ проксимально (прокс) и дистально (дист) запястного канала. Пунктирная линия огибает поперечник срединного нерва.

Данный клинический пример демонстрирует корреляцию электрофизиологических признаков аксонального поражения срединного нерва с признаками острой денервации и площадью поперечного сечения ствола нерва на уровне выхода из канала >15 мм 2

Также с помощью УСИ произведена визуализация анатомических изменений и целостности ствола нерва.

Видео:Общий малоберцовый нерв: частичный разрыв (УЗИ-картина)Скачать

Обсуждение

W. Buchberger и соавт. в 1991 г. первыми провели УСИ площади поперечного сечения срединного нерва при СЗК с помощью датчиков частотой 7 МГц, чтобы подтвердить ранние сообщения об утолщении срединного нерва по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13]. УСИ срединного нерва намного дешевле и проще в исполнении по сравнению с МРТ [14].

Большинство исследований УС-диагностики СЗК посвящено зонам сканирования, количеству зон и другим качественным критериям диагностики СЗК [15, 16]. По данным анализа результата исследований, существует большой разброс как нормативных показателей площади сечения нерва, так и по степени утолщения, что может быть обусловлено различными зонами сканирования ствола нерва. Показано, что сканирование до входа и после выхода из запястного канала выявляет значимые изменения структуры и утолщение ствола нерва [8].

Корреляция УС- и ЭНМГ-показателей проводится с целью выявления чувствительности и специфичности метода УСИ в диагностике и степени тяжести клинических проявлений СЗК [17, 18]. Однако в данных исследованиях не проводится оценка характера поражения нерва. Характер поражения имеет определяющую роль в плане восстановления функции нерва, так, при невропраксии прогноз восстановления благоприятный за счет ремиелинизации поврежденного участка нерва, при аксонотмезисе прогноз восстановления длительный за счет роста новых аксонов с места повреждения и терминального спрутинга [9].

Большее утолщение нерва в нашем исследовании при аксонотмезисе по сравнению с невропраксией может быть обусловлено Валлеровской дегенерацией и регенераторным спрутингом [19], т. е. за счет появления в стволе нерва новых структур, тогда как при невропраксии имеет место эндоневральный отек и разрушение оболочки осевых цилиндров [3].

По нашим данным, при УС-сканировании в норме площадь поперечного сечения срединного нерва до входа в запястный канал составляет 7,3±2,7 мм 2 , после выхода из канала — 9,3±2,1 мм 2 .

Увеличение площади поперечного сечения срединного нерва после выхода из запястного канала до 15 мм 2 указывает на невропраксический характер поражения нерва. Это также свидетельствует о раннем выявлении СЗК и при адекватном выборе терапии — о благоприятном восстановлении функции нерва.

Увеличении площади поперечного сечения срединного нерва после выхода из запястного канала больше 15 мм 2 указывает на высокий риск поражения ствола нерва по типу аксонотмезиса, а также возможный острый процесс денервации, что требует дальнейшего подтверждения с помощью игольчатой ЭМГ.

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что УСИ срединного нерва в области запястного канала является альтернативным и неинвазивным методом диагностики СЗК. Метод отличается быстротой, простотой выполнения и высокой специфичностью в диагностике характера поражения срединного нерва в области запястного канала. УСИ срединного нерва у пациентов с подозрением на СЗК можно использовать в качестве скринингового метода диагностики СЗК в стационарах и поликлиниках, где отсутствует ЭНМГ.

Видео:🖥 УЗИ нервов – как проходит процедура, возможности и преимущества. УЗИ нервов. Дикуль. 12+Скачать

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые начало применяться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия [1]. С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики. Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются «золотым стандартом» для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений [2, 3]. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. В настоящей статье представлен опыт ультразвукового исследования периферических нервов верхней и нижней конечностей, накопленный в нашей клинике.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме

Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7-17 МГц, но в некоторых случаях необходимо применение трансдьюсеров с более низкой частотой — 3-5 МГц. В процессе сканирования оценивают анатомическую целость нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все перечисленные пункты выше нужно обязательно отражать в протоколе исследования. В случае выявления патологических изменений в структуре нерва указывают вид повреждения (полное или частичное), зону и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сдавления). При обнаружении объемного образования описывают его размеры и структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими мягкими тканями, наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов целесообразно начинать с поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на протяжении 4.

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой («соль — перец», «медовые соты») [4, 6, 7]. В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы — «электрический кабель» [7]. Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв представляет собой самую большую ветвь задней порции плечевого сплетения. Визуализацию нерва осуществляют на задней и латеральной поверхностях плеча, где он сопровождает плечевую артерию. В средней трети плеча лучевой нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилегает к ней в спиральном канале (рис. 1).

Рис. 1. Поперечная сонограмма лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне спирального канала плечевой кости (длинные стрелки — контур плечевой кости).

Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная сонограмма на уровне дистального отдела плеча. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви (стрелки).

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит непосредственно в супинаторе, здесь нерв также доступен визуализации из-за разницы сонографической структуры между ним и окружающей его мышцей.

В дистальном отделе на разгибательной поверхности предплечья n. radialis (его поверхностная ветвь) заканчивается делением на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов можно осуществить только с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае получить отчетливое сонографическое изображение этих структур удается нечасто.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии. Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, поэтому его визуализация не представляет сложностей, однако легче всего можно получить ультразвуковое изображение нерва в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В последнем случае в качестве маркера целесообразно использовать сосудистый пучок. В области локтевого сустава срединный нерв располагается медиальнее по отношению к более глубоко расположенным плечевой артерии и вене (рис. 3).

Рис. 3. Срединный нерв на уровне локтевого сустава в поперечной проекции (короткие стрелки). Рядом визуализируется плечевая артерия (длинная стрелка).

В проксимальном отделе предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя под удерживателем сгибателей на кисть через так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (их насчитывают три) образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва на уровне дистального конца удерживателя сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. На плече n. ulnaris ветвей не дает. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, сформированный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв прилегает непосредственно к кости и сверху покрыт только фасцией и кожей. При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между двумя головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья медиально и латерально от локтевой артерии и вены. На кисть локтевой нерв попадает через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона. При прохождении через канал локтевой нерв сопровождается одноименными артерией и веной. В дистальном отделе канала Гийона нерв делится на глубокую моторную ветвь и поверхностную чувствительную, и именно поверхностную ветвь продолжает сопровождать локтевая артерия, что позволяет легче ориентироваться при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв — самый большой из периферических нервов в организме человека. Фактически он состоит из двух крупных стволов: кнаружи находится общий малоберцовый нерв, медиально — большеберцовый нерв. Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен визуализации, необходимо только правильно определиться с частотой используемого датчика: при достаточной мышечной массе целесообразно применять датчики с частотой 2-5 МГц, если мышечная масса в ягодичной области не выражена, можно использовать датчики с большей частотой — 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей (рис. 4).

Рис. 4. Седалищный нерв (продольная проекция, панорамное сканирование) в средней трети бедра (стрелки).

В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более толстую медиальную — большеберцовый нерв и более тонкую латеральную — общий малоберцовый нерв. Именно с этой области лучше всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5).

Рис. 5. Продольная сонограмма общего малоберцового нерва (стрелки) на уровне головки малоберцовой кости (F).

Далее общий малоберцовый нерв проникает в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две свои конечные ветви — поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Визуализация конечных ветвей общего малоберцового нерва затруднена из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических маркеров при их прохождении в толще мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв располагается над подколенными веной и артерией и несколько кнаружи от них (рис. 6).