нормальная площадь митрального отверстия составляет

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Эхокардиография митрального клапана (часть 1)

Видео:Митральный стеноз.Скачать

Эхокардиографическая анатомия митрального клапана

Эхокардиография впервые стала использоваться для оценки митрального клапана. Митральный клапан состоит из двух створок, фиброзного кольца, сухожильных хорд и двух сосочковых мышц. Передняя (аортальная) створка прикрепляется к корню аорты в непосредственной близости с аортальным клапаном и фиброзной перегородкой и имеет прямоугольную форму, охватывающую одну треть окружности кольца. Задняя створка продолжается с задней стенкой левого предсердия и длиннее передней створки, занимая две трети окружности митрального кольца. Задняя створка на эхокардиографии обычно делится на три гребешка, но это конфигурация может быть разной. Две створки коаптируют в зоне аппозиции, оставляя перекрывающийся сегмент длиной 5 мм.
Хордальная анатомия митрального клапана сложна, около 12 первичных хорд отходят от каждой сосочковой мышцы, заднемедиальной и переднебоковой, которые затем разделяются на вторичные и многочисленные третичные ветви, которые прикрепляются к краям двух створок. Сами сосочковые мышцы продолжаются трабекулами и субэндокардиальным слоем стенки желудочка. Нормальный диаметр митрального кольца на ЭхоКГ составляет примерно 3 см при окружности 8–9 см. Кольцо не является пассивной структурой, поэтому в дополнение к его нормальному движению к верхушке в систоле сокращение задней мышцы миокарда укорачивает диаметр кольца на 25%, что делает его динамику очень важным компонентом в механизме компетентности митрального клапана.

Физиология митрального клапана

Оптимальная функция митрального клапана зависит от целостной функции всех его компонентов: створок, хорд, фиброзного кольца и папиллярных мышц, а также состояния левого предсердия и левого желудочка. Увеличение полости левого предсердия и изменение формы приводят к дилатации митрального кольца и, следовательно, к общей дисфункции и несостоятельности клапана. Нормальный митральный клапан не закрывается пассивно. В дополнение к разнице давлений между желудочком и предсердием в систоле, сокращение кольца и сокращение сосочковых мышц играет важную роль в поддержании компетентности митрального клапана.
Площадь поперечного сечения отверстия митрального клапана составляет примерно 5,0 см2, что позволяет наполнению левого желудочка происходить преимущественно в раннюю диастолу (примерно две трети объема поступающей крови) с максимальной скоростью по эхокардиографии 50–100 см/с. Оставшаяся треть ударного объема проходит через митральный клапан во время систолы предсердий. Во время диастаза объем желудочков остается неизменным. При упражнениях и увеличении частоты сердечных сокращений диастаз укорачивается, а компоненты раннего и позднего наполнения сближаются, пока они не объединятся и не станут неразличимы на допплерографии. С возрастом картина наполнения меняется на противоположную, и доминирующее наполнение левого желудочка происходит в позднюю диастолу.

Митральный стеноз на эхокардиографии

Врожденный митральный стеноз на эхокардиографии — относительно редкая группа аномалий со значительными вариациями морфологических особенностей. Обычно в этот диагноз включаются трехпредсердное сердце (cor triatriatum) и надклапанная митральная мембрана, которые можно идентифицировать с помощью четырехкамерного и продольного срезов на ЭхоКГ. Характерно, что цветная допплерография выявляет ускорение проксимальнее створок митрального клапана. Однако нет ничего необычного в том, что надклапанный митральный стеноз связан с утолщением створок митрального клапана, а также с аномалиями хорд. Изолированный стеноз митрального клапана — редкость. Помимо утолщенных и диспластических створок, могут быть обнаружены аномалии хорд и папиллярных мышц. В классическом парашютном митральном клапане на эхокардиографии все хорды переходят в одну сосочковую мышцу.

Ревматический митральный стеноз на ЭхоКГ

Ревматический митральный стеноз поражает 10/100 000, преимущественно жителей восточного региона. Митральный стеноз прогрессивно развивается после возникновения ревматической лихорадки в детстве. Это приводит к слиянию створок за счет спаек, утолщению створок и, в конечном итоге, к фиброзу. На ранних стадиях передняя митральная створка податлива, демонстрируя возвышающееся движение в диастолу и, возможно, некоторую степень пролапса створки в систолу. Задняя створка всегда жесткая из-за спаечного сращения.
Утолщение клапана затрагивает преимущественно кончики и тело створки, но имеет тенденцию щадить ее основание. Также может быть задействован подклапанный аппарат, тогда на эхокардиографии хорды утолщены и слиты, а сосочковые мышцы покрыты рубцами из-за распространения фиброза на нижнебазальный миокард. Со временем митральное кольцо и створки могут кальцифицироваться. Длительный митральный стеноз может осложняться дилатацией левого предсердия, фибрилляцией предсердий, развитием тромба и стенокардии. Митральный стеноз также может приводить к застою легочных вен, легочной гипертензии, гипертрофии и дилатации правого желудочка, а также к функциональной трикуспидальной регургитации.
Патофизиология: По мере прогрессирования заболевания створки утолщаются, спаек сливаются, а площадь митрального клапана уменьшается. На площади 2,5 см2 симптомы начинают проявляться, поскольку на падение трансмитрального давления влияет площадь клапана, ритм, продолжительность диастаза и диастолическая функция желудочков. При площади клапана 2,5см2 пиковая скорость наполнения левого желудочка падает и диастаз теряется. В покое на эхокардиографии это не имеет физиологических последствий, но при упражнениях наполнение левого желудочка поддерживается только за счет значительного повышения давления в левом предсердии и, следовательно, падения давления между левым предсердием и левым желудочком. По мере того, как площадь клапана становится все меньше, в состоянии покоя возникает падение давления. Обычно это связано с падением сердечного выброса, повышением сопротивления легочных сосудов и ухудшением симптомов. При тяжелом митральном стенозе разница давления между левым предсердием и левым желудочком может достигать 25–30 мм рт.ст., при площади клапана менее 1 см2 по сравнению с нормальной площадью клапана 5 см2.
Увеличение частоты сердечных сокращений существенно не меняет эффективную площадь митрального отверстия по сравнению с площадью при стенозе аорты. Это можно объяснить меньшим количеством спаек, способствующих открытию клапана, по сравнению с аортальным клапаном. Поражение подклапанного аппарата фиброзом само по себе может способствовать увеличению степени стеноза. У некоторых пациентов тяжесть фиброза и сужения хорд может стать уровнем ограничения кровотока, а не кончиками створок. Важным последствием митрального стеноза является его влияние на давление в левом предсердии, размер и легочную сосудистую сеть. По мере прогрессирования заболевания и уменьшения площади клапана уменьшается опорожнение левого предсердия, увеличивается размер левого предсердия и давление, а также увеличивается давление в легочной вене.
Длительные состояния могут привести к необратимой легочной гипертензии, вторичной по отношению к повышению давления в левом предсердии. Чтобы получить независимую от потока оценку степени сужения, часто вычисляют площадь митрального клапана. Для этого был предложен ряд методов, но ни один из них не является полностью удовлетворительным. Не существует согласованного золотого стандарта, по которому можно было бы откалибровать неинвазивные меры, и при сравнении друг с другом коэффициенты корреляции обычно слишком низки, чтобы их можно было применить к отдельным пациентам. Более того, сомнительно, можно ли описать сложное гемодинамическое нарушение атриовентрикулярного кровотока простым указанием площади.

Видео:Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

Нормальная площадь митрального отверстия составляет

а) ЭхоКГ при ревматическом митральном стенозе. Ревматический митральный стеноз является второй по частоте причиной обструкции приносящего тракта левого желудочка. При патологоанатомическом исследовании выявляют сращение комиссур и сухожильных хорд, что в сочетании с уплотнением створок, а также укорочением их и подклапанного аппарата нарушает нормальное открытие клапана и уменьшает площадь левого атриовентрикулярного отверстия.

Критерии. Диагностика ревматического митрального стеноза основывается на результатах двумерной ЭхоКГ и приведенных ниже диагностических критериях:

— уплотнение и деформация створок митрального клапана, особенно в дистальном отделе и вблизи комиссур, а при далеко зашедших формах заболевания -также проксимального отдела створок, и их кальциноз;

— патологическое движение митрального клапана при открытии в диастолу и выпячивание его створок при сканировании в позиции четырехкамерного сердца по длинной оси;

— сращение комиссур митрального клапана при исследовании в профиль из парастернальной позиции;

— уменьшение площади поверхности митрального клапана при сканировании из парастернальной позиции.

Эхокардиографические признаки митрального стеноза при исследовании в М-режиме представляют лишь исторический и дидактический интерес.

ЭхоКГ в М-режиме. Нормальная картина (слева). Митральный стеноз (справа).
D-E — движение створок при открытии митрального клапана, E-F — движение створок в ранней фазе диастолического закрытия; А — сокращение предсердия, С — закрытие митрального клапана.
При нормальной сепарации створок митрального клапана в диастолу всегда отмечается противоположно направленное движение задней створки митрального клапана (Е’ и А’) и отсутствие множественных эхо-сигналов.
При митральном стенозе движение открытия передней стенки митрального клапана нарушено, но особенно нарушено диастолическое движение закрытия (EF-наклон), а движение задней створки имеет такое же направление.
Видны множественные диастолические многократно отраженные эхо-сигналы (стрелка). Митральный стеноз. Ультрасонограмма в плоскости вдоль длинной оси сердца (слева). Куполообразное выпячивание утолщенной и деформированной створки митрального клапана в диастолу. Обызвествление дистальной части задней створки митрального клапана, значительное увеличение левого предсердия (LA). Ао — аорта, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, MVA — площадь митрального отверстия. Справа — ультрасонограмма сердца в поперечной плоскости с масштабированием изображения для планиметрического измерения площади отверстия митрального клапана. Сращение комиссур, медиальная комиссура едва различима. Митральный стеноз. Сравнение ультрасонограмм при сканировании в плоскости длинной оси из парастернальной позиции датчика (слева) и в поперечной плоскости (справа). А — обызвествление дистальной части задней створки митрального клапана. В — утолщение дистальной части передней створки митрального клапана. С — обызвествление передней створки митрального клапана в области прикрепления к ней хорд, которые также обызвествлены. Сравнение этих морфологических изменений, а также переднезадней сепарации створок в обеих плоскостях (обозначена линиями) показывает, что поперечное сечение митрального клапана фактически соответствует стенозированному в дистальном отделе отверстию его при планиметрическом исследовании.

б) Количественная оценка степени митрального стеноза:

1. Определение градиента давления. Трансмитральный градиент давления появляется лишь в том случае, когда площадь митрального отверстия уменьшается с 4-6 см 2 в норме до 2,5 см 2 . Зная максимальную скорость кровотока через митральный клапан, определяемую с помощью непрерывноволновой допплерографии, можно на основании упрощенного уравнения Бернулли (ΔР =4v 2 ) довольно точно рассчитать максимальный и средний градиент давления на митральном клапане. Несмотря на то, что средний градиент давления зависит еще и от объема трансмитрального кровотока, по его величине можно оценить степень митрального стеноза, так как минутный объем сердца и при гемодинамически значимом стенозе митрального клапана часто остается в пределах нормы. При тяжелом митральном стенозе, выраженной недостаточности трехстворчатого клапана или при случайно выявленной дисфункции левого желудочка отмечается снижение минутного объема сердца, а вместе с ним — снижение градиента давления на митральном клапане. В таких случаях степень митрального стеноза, если ее оценивают по градиенту давления на митральном клапане, оказывается заниженной. С другой стороны, увеличенный объем регургитации при одновременно развивающейся митральной недостаточности может вызвать повышение градиента давления, и в этом случае оценка степени митрального стеноза окажется завышенной. При фибрилляции предсердий следует учесть данные, полученные при исследовании короткой и длинной диастолы, с тем чтобы отразить всю широту колебаний градиента давления.

2. Планиметрия. При сканировании в поперечной плоскости из парастернальной позиции датчика можно непосредственно измерить площадь митрального отверстия. Из-за воронкообразной формы митрального клапана оценка степени митрального стеноза, особенно при выраженном куполообразном выпячивании его створки, оказывается завышенной, если выбранная плоскость сканирования приходится лишь слегка выше митрального отверстия. Избежать такой ошибки можно, меняя угол наклона датчика, установленного в парастернальную позицию в направлении вверх-вниз, т.е. в краниокаудальном направлении, до тех пор, пока при максимальном диастолическом расхождении створок митрального клапана отверстие его не окажется наименьшим. Поворачивая датчик в парастернальной позиции так, «переводят» митральное отверстие в продольную плоскость и, сравнивая расхождение передней и задней створок митрального клапана в обеих плоскостях, выясняют, соответствует ли измеренная площадь отверстия клапана стенозу.

Контролируемая трехмерная планиметрия. Недостатки двумерной ЭхоКГ можно преодолеть, используя контролируемую трехмерную планиметрию площади митрального отверстия. Опасность существенной недооценки площади митрального отверстия при многократной ЭхоКГ сейчас не представляет серьезной проблемы, учитывая наличие новых, более чувствительных ультразвуковых сканеров. Потеря эхо-сигнала (выпадение) в латеральной области может влиять на точность измерения.

Трехмерная реконструкция стенозированного отверстия митрального клапана до (слева) и после (справа) баллонной вальвулопластики (вид со стороны желудочка). Площадь отверстия митрального клапана увеличилась с 1 до 2 см 2 . Стрелка указывает на разделение комиссуры после вальвулопластики (приводится из источника 2 с разрешения Американского кардиологического колледжа). Определение Т_1/2P и измерение площади отверстия митрального клапана (MVA) по кривой скорости кровотока, полученной при непрерывноволновой допплерографии у больного с митральным стенозом. V_max — максимальная скорость кровотока.

3. Расчет времени полуспада градиента давления. Время полуспада градиента давления (Т_1/2P) представляет собой время, в течение которого градиент давления с начального максимального значения снижается наполовину. Учитывая зависимость градиента давления от квадрата скорости кровотока, это время соответствует промежутку, в течение которого скорость кровотока снижается в √2 раза от начального значения. Т_1/2P можно рассчитать по крутизне Е-волны кривой кровотока, полученной при допплеровском исследовании в непрерывноволновом режиме. Чем меньше площадь митрального отверстия, тем медленнее опорожняется предсердие и медленнее снижается градиент давления и тем дольше Т_1/2P. В соответствии с этим существует эмпирически найденная зависимость между площадью отверстия митрального клапана (MVA) и Т_1/2P:

MVA (см 2 ) = 220/Т_1/2P (мс) (формула Хатла)

Результат определения площади отверстия митрального клапана с помощью этой формулы на участке кривой скорости кровотока, соответствующем снижению Е-волны, характеризуется высокой степенью воспроизводимости, и на него не влияют умеренные изменения минутного объема сердца и ЧСС. Время Т_1/2P зависит не только от MVA, но и от податливости предсердий и желудочков (C_net) в целом и от начального ΔP_max:

Относительное постоянство числителя дроби в данном уравнении («220») объясняется тем, что между C_net и ΔP_max существует обратная зависимость: при повышении давления в левом предсердии и тем самым градиента ΔP_max на крутой части кривой зависимости давление-объем податливость C_net снижается, и наоборот. Однако при остром и значительном изменении гемодинамики, а также сразу после чрескожной баллонной митральной комиссуротомии эта зависимость не сохраняется. При нарушении функции левого желудочка, когда податливость его снижена, резкое повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к укорочению Т_1/2P и тем самым к завышенной оценке площади отверстия митрального клапана. Аналогичный эффект наблюдается, когда одновременно имеется аортальная недостаточность, так как наполнение желудочка при этом происходит также из дополнительного источника.

Если при митральном стенозе имеется ДМПП (синдром Лютембаше), то предсердие опорожняется и в дополнительную камеру, поэтому время Т_1/2P в этом случае также оказывается укороченным. Если податливость левого предсердия резко снижена (например, у молодых пациенток с гемодинамически значимым митральным стенозом, часто на фоне синусового ритма), то происходит не только крутое нарастание давления в предсердии при его наполнении, но и резкое снижение давления при его опорожнении, что также вызывает укорочение Т_1/2P. За исключением случаев, когда выполнена митральная вальвулотомия, все описанные случаи объединяет следующая особенность:

— Недостатки метода определения Т_1/2P часто приводят к завышенной оценке S_MK и практически никогда — к заниженной, и, если при правильном определении Т_1/2P превышает 220 мс, то у больного имеется митральный стеноз тяжелой степени.

Зависимость снижения градиента давления при митральном стенозе от площади митрального отверстия (а), податливости левого предсердия (б) и исходного значения градиента (в). Стрелкой обозначена кривая, полученная при условиях, одинаковых на всех трех графиках (площадь отверстия митрального клапана 1,5 см 2 , податливость 6 см 3 /мм рт.ст., исходный градиент давления 10 мм рт.ст.). На каждом из графиков показаны результаты при изменении этих параметров. Математическая модель этой зависимости показывает, что Т_1/2P с увеличением площади отверстия митрального клапана уменьшается, а с увеличением податливости предсердия и исходного градиента давления снижается. Завышенные значения площади отверстия митрального клапана у больного с нарушением функции левого желудочка и повышенным конечно-диастолическим давлением (Т_1/2P укорочено). Т_1/2P составило 149 мс, соответствующая ему площадь отверстия митрального клапана MVA оказалась больше, чем при определении ее планиметрическим методом (plan) и с помощью уравнения непрерывности потока (MVAeff). Уменьшение ударного объема (SV) вызывает выраженное снижение длительности выброса (VTI — интеграл скорости кровотока в выносящем тракте). Из-за сниженного ударного объема средний градиент давления не столь выражен (ΔР), несмотря на значительный стеноз клапана. Завышенное значение площади митрального клапана, рассчитанной по Т_1/2P У больного со сниженной податливостью левого предсердия (укорочение Т_1/2P). Площадь митрального клапана при Т_1/2P 119 мс составила 1,85 см 2 , а площадь, рассчитанная планиметрически, оказалась равной 1,2 см 2 . Максимальный градиент давления равен 24 мм рт.ст. Давление в легочной артерии в состоянии покоя, рассчитанное по скорости транстрикуспидального кровотока, составило 50 мм рт.ст. После 4-минутной нагрузочной пробы на велоэргометре (если принять давление в предсердии равным 10 мм рт.ст.) систолическое давление в легочной артерии повысилось до 90 мм рт.ст. Зондирование полостей сердца подтвердило выраженный стеноз митрального клапана; на кривой давления заклинивания легочной артерии резко увеличена волна V.

4. Уравнение непрерывности потока. При митральном стенозе, как и при стенозе аортального клапана, применим принцип непрерывности потока, который основывается на законе сохранения масс. При отсутствии клапанной недостаточности объем крови, выбрасываемой из выносящего тракта в систолу, равен объему крови, которая поступает через митральный клапан в приносящий тракт (SV_LVOT = SV_MVA). Vlvot равен произведению площади поперечного сечения выносящего тракта (S_LVOT) на интеграл скорости кровотока по времени (TVI_LVOT — Time-Velocity Integral), a V_MVA, соответственно, — произведению MVA на интеграл скорости кровотока по времени (TVI_MVA), измеренного при непрерывноволновой допплерографии. Поэтому MVA можно определить по формуле:

Принимая во внимание округлое поперечное сечение выносящего тракта левого желудочка, S_LVOT можно определить через его диаметр (D 2 ×π/4).

В отличие от определения площади митрального отверстия по T_1/2P, которая соответствует анатомической площади и измеряется эмпирически, при указанной методике оценка MVA является гемодинамической. Значение MVA всегда бывает меньше в среднем на 85% анатомического значения. Значение MVA при определении по уравнению непрерывности потока, как и при определении по формуле Горлина (которая легко выводится из этого уравнения), у больных с гемодинамически значимой митральной недостаточностью оказывается заниженным. Если же имеется аортальная недостаточность, в уравнении можно использовать значение ударного объема правого желудочка.

Схематическое изображение турбулентной струи. Конвергенция потока проксимальнее суженного отверстия (митральный стеноз или митральная недостаточность). Вследствие инерции линии потока через клапан конвергируют еще какое-то время. Поэтому минимальная площадь поперечного сечения струи находится на уровне «vena contracta», которая представляет собой эффективную гемодинамическую площадь отверстия (OF_eff), меньше, чем анатомическое отверстие клапана (OF_anat). Отношение эффективной площади отверстия клапана к анатомической называют коэффициентом контракции. Проксимальный диаметр струи D на уровне «vena contracta» всегда меньше, чем диаметр анатомического отверстия клапана. Струя регургитации, втекающая с большой скоростью в предсердие, сначала ламинарная (ламинарное ядро). Усилия сдвига, возникающие на границе между струей и кровью, находящейся в предсердии, вызывают турбулентные завихрения, которые размывают струю, нарушая ее ламинарность, так что на расстоянии, в 6 раз превышающем диаметр отверстия регургитации, струя становится полностью турбулентной.

5. Площадь потока. Вместо непосредственного измерения площади стенозированного митрального отверстия можно с помощью цветового допплеровского картирования измерить диаметр митральной струи в левом желудочке в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях и по большой и малой полуоси рассчитать площадь митрального отверстия как площадь эллипса. Поскольку диаметр потока дистальнее митрального отверстия расширяется, то измерение следует выполнить на уровне «перешейка» струи («горловина бутылки»), с тем чтобы избежать завышенного значения MVA. При митральной недостаточности площадь митрального отверстия рассчитывают, измеряя диаметр струи регургитации в проксимальной ее части. Результаты определения MVA с помощью цветового допплеровского картирования тесно коррелируют с результатами определения с помощью инвазивных методов, на них не влияют наличие аортальной или митральной недостаточности, а также давление в предсердии и желудочке. Митральное отверстие при определении этим методом всегда имеет вид эллипса, за исключением случаев, когда створки митрального клапана сильно деформированы, и, кроме того, степень разрешения в латеральных отделах митральной струи при этом методе не столь высока, как в ее центральной части.

6. Метод, основанный на конвергенции проксимальной части потока. Проксимальнее стенозированного митрального отверстия ток крови, направляющийся в него, ускоряется и сразу после прохождения через митральное отверстие достигает максимального значения. Если соединить точки, которым соответствуют одинаковые значения скорости кровотока (изокинетическая линия), то профиль струи имеет форму полусферических слоев, при этом площадь его уменьшается, а линии кровотока конвергируют. Смещая нулевые линии цветовой допплеровской шкалы, можно выбрать любой изокинетический слой и рассчитать площадь его поверхности по радиусу, используя формулу для полусферы: S_{полусферы} = 2πr 2 . Скорость, соответствующая этому слою, является предельной (минимальной) скоростью потока, при которой возможна неоднозначность измерения (искажение) спектра частот допплеровского сдвига (V_alias — aliasing velocity), или пределом Найквиста. Полусферический слой, который в конечном итоге протекает через митральное отверстие (принцип непрерывности потока), можно рассчитать как произведение S_{полусферы} и V_alias. Частное от деления максимальной объемной скорости на максимальную линейную скорость, полученную при непрерывноволновой допплерографии (V_max), дает площадь отверстия митрального клапана:

где α — угол, под которым диастолический поток крови проходит через створки митрального клапана; α/180° — фактор коррекции, учитываемый при расчете потока через митральный клапан с его воронкообразной конфигурацией.

На практике допплеровское изображение входящего митрального потока получают при сканировании в позиции четырехкамерного сердца. Для определения максимального трансмитрального кровотока радиус зоны конвергенции проксимальной части потока измеряют на максимальном расстоянии от места, где достигается предел Найквиста в диастолу, до отверстия митрального клапана. При этом минимальную предельную скорость V_alias (предел Найквиста) выбирают по возможности низкой, с тем чтобы эта скорость достигалась относительно далеко от устья, так как в этом случае точность измерения радиуса наибольшая и можно избежать уплощения полусферического слоя вблизи от устья.

Определение площади отверстия митрального клапана, имеющего эллиптическую форму, по сечению струи. Короткую ось эллипса (а) определяют при сканировании вдоль длинной оси из апикальной позиции датчика, а длинную ось (b) — поворачивая плоскость сканирования на 90° (вверху справа). Определение площади отверстия митрального клапана по площади струи при цветном допплеровском картировании. Пример измерения короткой (а) и длинной (b) оси эллиптического отверстия митрального клапана у больного с митральным стенозом. LA — левое предсердие. Изображение зоны конвергенции в проксимальной части струи у больного с митральным стенозом, полученное при сканировании сердца в плоскости четырех камер. У этого больного предел Найквиста составил 28 см/с. Прямой стрелкой обозначен радиус соответствующего изокинетического полусферического слоя. Изогнутой стрелкой обозначен угол, образуемый струей при прохождении через створки митрального клапана.

7. Оценка результатов. С помощью планиметрии обычно определяют средний градиент давления, Т_1/2P и М VA (если качество изображения и морфологические особенности митрального клапана позволяют это сделать). Планиметрия требует больших затрат времени, чем метод определения Т_1/2P, но при хорошем качестве изображения и тщательном измерении принимается в качестве «золотого стандарта». Значение Т_1/2P>220 обычно соответствует тяжелому митральному стенозу. Если Т_1/2P 2 ;

— бессимптомное течение митрального стеноза при MVA менее 1,5 см 2 , если систолическое давление в легочной артерии в покое более 50 мм рт.ст., а при нагрузке более 60 мм рт.ст.;

— клинические проявления митрального стеноза при MVA более 1,5 см 2 , если при нагрузке средний градиент повышается более чем на 15 мм рт.ст. или систолическое давление в легочной артерии повышается до уровня более 60 мм рт.ст. (больные, относящиеся к классу IIb).

2. Бостонская шкала. Чтобы выяснить, можно ли при изменениях митрального клапана, имеющихся у больного, выполнить баллонную вальвулопластику (высокий шанс на успех при низком риске разрыва створок и развития митральной недостаточности), используется ряд методов исследования. В бостонской шкале и шкале Wilkins используются 4 параметра (подвижность створок митрального клапана; уплотнение и кальциноз митрального клапана, а также укорочение подклапанного аппарата). При оценке >8 баллов результаты операции неблагоприятные. Низкий балл хотя и характеризуется высокой специфичностью, не очень чувствителен, поэтому у многих больных, несмотря на неблагоприятную балльную оценку, результат вмешательства оказывается хорошим.

3. Оценка из парастернальной позиции по короткой оси. Успех вальвулотомии и возможность избежать осложнений зависят, прежде всего, от того, можно ли разделить сросшиеся комиссуры клапана. В этом смысле высокую предсказательную ценность имеет исследование в поперечной плоскости из парастернального доступа. Если обе митральные комиссуры сильно кальцинированы и подвижность их резко ограничена, то выполнять вальвулотомию нецелесообразно. Наилучшие результаты достигаются в том случае, когда кальциноз в обеих створках незначительный и створки относительно подвижны. Состояние обеих комиссур проверяют при трансторакальной ЭхоКГ.

4. Чреспищеводная эхокардиография. Хотя ЧПЭ позволяет получить более детальное изображение структур сердца и во многих центрах применяется для исключения тромбов в ушке предсердия (транссептальная пункция) перед выполнением баллонной вальвулотомии, проспективные исследования, которые бы могли доказать преимущество этого метода, не проводились.

5. Оценка состояния трехстворчатого клапана. Выбирая метод лечения (открытая хирургическая операция или рентгенохирургическое вмешательство с применением катетерных технологий), всегда следует выяснить состояние трехстворчатого клапана, и если имеется его недостаточность, то оценить ее степень. Успешно выполненная митральная вальвулотомия и вызванное ею снижение давления в легочной артерии не влияют не только на органическое поражение трехстворчатого клапана, но и длительно существующую функциональную его недостаточность, что связано с необратимой дилатацией кольца трехстворчатого клапана. Если больным с митральным стенозом и умеренной или тяжелой трикуспидальной недостаточностью вальвулотомию или открытую хирургическую коррекцию стеноза выполняют без трикуспидальной аннулорафии или имплантации клапанного кольца в трехстворчатую позицию, то прогноз неблагоприятный.

Видео:ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ. Митральный стенозСкачать

Видео ЭхоКГ при митральном стенозе

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 29.1.2021

Видео:Основы ЭхоКГ: исследование аортального клапана.Скачать

Митральный стеноз (I05.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Видео:Митральная недостаточность - "Просто о сложном"Скачать

Общая информация

Краткое описание

Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити — хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см 2 .

Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца. При его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
Митральный стеноз впервые описал Viussens в 1715 году.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Классификация

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Повторная ревматическая лихорадкаКардит (вальвулит) Артрит Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелкиЛихорадка Артралгии Абдоминальный синдром
СерозитыВыздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца:
— без порока сердца***
— порок сердца****0
I
IIA
IIБ
III0
I
II
III
IV

Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)

Незначитель­ный (легкий)

Умеренный (средний)

Резкий

Средний градиент (мм рт.ст)

Систолическое давле­ние в легочной артерии

Площадь митрального отверстия (см 2 )

В СНГ широкое признание получила классификация Бакулева А.Н . и Дамир Е.А. , включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.

Видео:Эхокардиографическая диагностика митрального стенозаСкачать

Этиология и патогенез

Достоверно перенесенные острые ревматические атаки выявляются только у 50-55% больных с митральным стенозом. В основе этой формы патологии лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).

В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
1. Стеноз в форме «пиджачной петли» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
2. Стеноз воронкообразной формы («рыбий рот») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
3. Стеноз с двойным сужением.

Видео:Легкий митральный стеноз и тяжелая митральная недостаточностьСкачать

Эпидемиология

Видео:Митральный стенозСкачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.

В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяет­ся диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье«, которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохожде­нии через суженное митральное отверстие.

Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:

2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

Видео:Узи сердца. Митральный стеноз 2 степени. Простой способ измеренияСкачать

Диагностика

При незначительном митральном стенозе электрокардиограмма не изменена. По мере прогрессирования митрального стеноза возникают признаки перегрузки левого предсердия (P.mitrale), гипертрофии правого желу­дочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью же­лудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сег­мента ST) в тех же отведениях. Часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).

Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиограмма. При митральном стенозе выявляются изменение интен­сивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митраль­ного клапана) и шумов в диастоле.
Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон — QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с.; при прогрессировании стеноза она укорачивается до 0,04-0,06 с.
По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал β-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический).

Видео:Ревматическое поражение митрального клапана. Митральный стеноз 2 степени. Способы определения МС.Скачать

Дифференциальный диагноз

3. Эмфизема легких. За проявления эмфиземы легких ошибочно могут приниматься одышка при физической нагрузке и повторные легочные инфекции у больных с сочетанием хронического легочного заболевания и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При тщательной аускультации обычно выявляются характерные для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия щелчок открытия соответствующего клапана и громыхающий диастолический шум.

7. «Трехпредсердное сердце» является редкой врожденной патологией, которая проявляется наличием фиброзного кольца внутри левого предсердия. Вследствие этого возникает подъем давления в легочных венах и капиллярах, а также подъем артериального давления. Наиболее подходящий метод диагностики данной патологии — ангиография левого предсердия.

8. Миксома левого предсердия может препятствовать опорожнению левого предсердия. Это проявляется одышкой; у больных регистрируются диастолический шум и гемодинамические изменения, напоминающие таковые при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Заподозрить системное заболевание у больных с миксомой левого предсердия позволяют такие часто выявляющиеся признаки, как уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного гамма-глобулина.
При перемене положения тела аускультативная симптоматика часто меняется.
Для установки диагноза применяют эхокардиографию (демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии) и ангиокардиографию (выявляет дольчатый дефект наполнения).

Видео:Митральная недостаточностьСкачать

Осложнения

Видео:Алгоритм диагностики и лечения: стеноз аортального клапанаСкачать

Лечение

Назначается диета с ограничением соли.

Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.

Оперативное лечение

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
— площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
— тромб левого предсердия;
— умеренная и тяжелая митральная регургитация;
— тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
— тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
— сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза

Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.

Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.

Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).

Противопоказания к балонной вальвулопластике:
— умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
— тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
— ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
— тяжелое поражение нескольких клапанов.

В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.

Протезирование митрального клапана

Протезирование (или в некоторых случаях — пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

Видео:Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать

Прогноз

Видео:Эхокардиографическая диагностика митрального стенозаСкачать

Госпитализация

Видео:Митральные и аорталные порокиСкачать

Профилактика

Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5.
Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).

Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

🌟 Видео

Митральные и аорталные порокиСкачать

ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ Митральный стенозСкачать

Тема 42.1. Митральные пороки сердца – митральный стеноз.Скачать