норма площади митрального отверстия

Видео:Узи сердца. Митральный стеноз 2 степени. Простой способ измеренияСкачать

Норма площади митрального отверстия

а) ЭхоКГ при ревматическом митральном стенозе. Ревматический митральный стеноз является второй по частоте причиной обструкции приносящего тракта левого желудочка. При патологоанатомическом исследовании выявляют сращение комиссур и сухожильных хорд, что в сочетании с уплотнением створок, а также укорочением их и подклапанного аппарата нарушает нормальное открытие клапана и уменьшает площадь левого атриовентрикулярного отверстия.

Критерии. Диагностика ревматического митрального стеноза основывается на результатах двумерной ЭхоКГ и приведенных ниже диагностических критериях:

— уплотнение и деформация створок митрального клапана, особенно в дистальном отделе и вблизи комиссур, а при далеко зашедших формах заболевания -также проксимального отдела створок, и их кальциноз;

— патологическое движение митрального клапана при открытии в диастолу и выпячивание его створок при сканировании в позиции четырехкамерного сердца по длинной оси;

— сращение комиссур митрального клапана при исследовании в профиль из парастернальной позиции;

— уменьшение площади поверхности митрального клапана при сканировании из парастернальной позиции.

Эхокардиографические признаки митрального стеноза при исследовании в М-режиме представляют лишь исторический и дидактический интерес.

ЭхоКГ в М-режиме. Нормальная картина (слева). Митральный стеноз (справа).
D-E — движение створок при открытии митрального клапана, E-F — движение створок в ранней фазе диастолического закрытия; А — сокращение предсердия, С — закрытие митрального клапана.
При нормальной сепарации створок митрального клапана в диастолу всегда отмечается противоположно направленное движение задней створки митрального клапана (Е’ и А’) и отсутствие множественных эхо-сигналов.
При митральном стенозе движение открытия передней стенки митрального клапана нарушено, но особенно нарушено диастолическое движение закрытия (EF-наклон), а движение задней створки имеет такое же направление.
Видны множественные диастолические многократно отраженные эхо-сигналы (стрелка). Митральный стеноз. Ультрасонограмма в плоскости вдоль длинной оси сердца (слева). Куполообразное выпячивание утолщенной и деформированной створки митрального клапана в диастолу. Обызвествление дистальной части задней створки митрального клапана, значительное увеличение левого предсердия (LA). Ао — аорта, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, MVA — площадь митрального отверстия. Справа — ультрасонограмма сердца в поперечной плоскости с масштабированием изображения для планиметрического измерения площади отверстия митрального клапана. Сращение комиссур, медиальная комиссура едва различима. Митральный стеноз. Сравнение ультрасонограмм при сканировании в плоскости длинной оси из парастернальной позиции датчика (слева) и в поперечной плоскости (справа). А — обызвествление дистальной части задней створки митрального клапана. В — утолщение дистальной части передней створки митрального клапана. С — обызвествление передней створки митрального клапана в области прикрепления к ней хорд, которые также обызвествлены. Сравнение этих морфологических изменений, а также переднезадней сепарации створок в обеих плоскостях (обозначена линиями) показывает, что поперечное сечение митрального клапана фактически соответствует стенозированному в дистальном отделе отверстию его при планиметрическом исследовании.

б) Количественная оценка степени митрального стеноза:

1. Определение градиента давления. Трансмитральный градиент давления появляется лишь в том случае, когда площадь митрального отверстия уменьшается с 4-6 см 2 в норме до 2,5 см 2 . Зная максимальную скорость кровотока через митральный клапан, определяемую с помощью непрерывноволновой допплерографии, можно на основании упрощенного уравнения Бернулли (ΔР =4v 2 ) довольно точно рассчитать максимальный и средний градиент давления на митральном клапане. Несмотря на то, что средний градиент давления зависит еще и от объема трансмитрального кровотока, по его величине можно оценить степень митрального стеноза, так как минутный объем сердца и при гемодинамически значимом стенозе митрального клапана часто остается в пределах нормы. При тяжелом митральном стенозе, выраженной недостаточности трехстворчатого клапана или при случайно выявленной дисфункции левого желудочка отмечается снижение минутного объема сердца, а вместе с ним — снижение градиента давления на митральном клапане. В таких случаях степень митрального стеноза, если ее оценивают по градиенту давления на митральном клапане, оказывается заниженной. С другой стороны, увеличенный объем регургитации при одновременно развивающейся митральной недостаточности может вызвать повышение градиента давления, и в этом случае оценка степени митрального стеноза окажется завышенной. При фибрилляции предсердий следует учесть данные, полученные при исследовании короткой и длинной диастолы, с тем чтобы отразить всю широту колебаний градиента давления.

2. Планиметрия. При сканировании в поперечной плоскости из парастернальной позиции датчика можно непосредственно измерить площадь митрального отверстия. Из-за воронкообразной формы митрального клапана оценка степени митрального стеноза, особенно при выраженном куполообразном выпячивании его створки, оказывается завышенной, если выбранная плоскость сканирования приходится лишь слегка выше митрального отверстия. Избежать такой ошибки можно, меняя угол наклона датчика, установленного в парастернальную позицию в направлении вверх-вниз, т.е. в краниокаудальном направлении, до тех пор, пока при максимальном диастолическом расхождении створок митрального клапана отверстие его не окажется наименьшим. Поворачивая датчик в парастернальной позиции так, «переводят» митральное отверстие в продольную плоскость и, сравнивая расхождение передней и задней створок митрального клапана в обеих плоскостях, выясняют, соответствует ли измеренная площадь отверстия клапана стенозу.

Контролируемая трехмерная планиметрия. Недостатки двумерной ЭхоКГ можно преодолеть, используя контролируемую трехмерную планиметрию площади митрального отверстия. Опасность существенной недооценки площади митрального отверстия при многократной ЭхоКГ сейчас не представляет серьезной проблемы, учитывая наличие новых, более чувствительных ультразвуковых сканеров. Потеря эхо-сигнала (выпадение) в латеральной области может влиять на точность измерения.

Трехмерная реконструкция стенозированного отверстия митрального клапана до (слева) и после (справа) баллонной вальвулопластики (вид со стороны желудочка). Площадь отверстия митрального клапана увеличилась с 1 до 2 см 2 . Стрелка указывает на разделение комиссуры после вальвулопластики (приводится из источника 2 с разрешения Американского кардиологического колледжа). Определение Т_1/2P и измерение площади отверстия митрального клапана (MVA) по кривой скорости кровотока, полученной при непрерывноволновой допплерографии у больного с митральным стенозом. V_max — максимальная скорость кровотока.

3. Расчет времени полуспада градиента давления. Время полуспада градиента давления (Т_1/2P) представляет собой время, в течение которого градиент давления с начального максимального значения снижается наполовину. Учитывая зависимость градиента давления от квадрата скорости кровотока, это время соответствует промежутку, в течение которого скорость кровотока снижается в √2 раза от начального значения. Т_1/2P можно рассчитать по крутизне Е-волны кривой кровотока, полученной при допплеровском исследовании в непрерывноволновом режиме. Чем меньше площадь митрального отверстия, тем медленнее опорожняется предсердие и медленнее снижается градиент давления и тем дольше Т_1/2P. В соответствии с этим существует эмпирически найденная зависимость между площадью отверстия митрального клапана (MVA) и Т_1/2P:

MVA (см 2 ) = 220/Т_1/2P (мс) (формула Хатла)

Результат определения площади отверстия митрального клапана с помощью этой формулы на участке кривой скорости кровотока, соответствующем снижению Е-волны, характеризуется высокой степенью воспроизводимости, и на него не влияют умеренные изменения минутного объема сердца и ЧСС. Время Т_1/2P зависит не только от MVA, но и от податливости предсердий и желудочков (C_net) в целом и от начального ΔP_max:

Относительное постоянство числителя дроби в данном уравнении («220») объясняется тем, что между C_net и ΔP_max существует обратная зависимость: при повышении давления в левом предсердии и тем самым градиента ΔP_max на крутой части кривой зависимости давление-объем податливость C_net снижается, и наоборот. Однако при остром и значительном изменении гемодинамики, а также сразу после чрескожной баллонной митральной комиссуротомии эта зависимость не сохраняется. При нарушении функции левого желудочка, когда податливость его снижена, резкое повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к укорочению Т_1/2P и тем самым к завышенной оценке площади отверстия митрального клапана. Аналогичный эффект наблюдается, когда одновременно имеется аортальная недостаточность, так как наполнение желудочка при этом происходит также из дополнительного источника.

Если при митральном стенозе имеется ДМПП (синдром Лютембаше), то предсердие опорожняется и в дополнительную камеру, поэтому время Т_1/2P в этом случае также оказывается укороченным. Если податливость левого предсердия резко снижена (например, у молодых пациенток с гемодинамически значимым митральным стенозом, часто на фоне синусового ритма), то происходит не только крутое нарастание давления в предсердии при его наполнении, но и резкое снижение давления при его опорожнении, что также вызывает укорочение Т_1/2P. За исключением случаев, когда выполнена митральная вальвулотомия, все описанные случаи объединяет следующая особенность:

— Недостатки метода определения Т_1/2P часто приводят к завышенной оценке S_MK и практически никогда — к заниженной, и, если при правильном определении Т_1/2P превышает 220 мс, то у больного имеется митральный стеноз тяжелой степени.

Зависимость снижения градиента давления при митральном стенозе от площади митрального отверстия (а), податливости левого предсердия (б) и исходного значения градиента (в). Стрелкой обозначена кривая, полученная при условиях, одинаковых на всех трех графиках (площадь отверстия митрального клапана 1,5 см 2 , податливость 6 см 3 /мм рт.ст., исходный градиент давления 10 мм рт.ст.). На каждом из графиков показаны результаты при изменении этих параметров. Математическая модель этой зависимости показывает, что Т_1/2P с увеличением площади отверстия митрального клапана уменьшается, а с увеличением податливости предсердия и исходного градиента давления снижается. Завышенные значения площади отверстия митрального клапана у больного с нарушением функции левого желудочка и повышенным конечно-диастолическим давлением (Т_1/2P укорочено). Т_1/2P составило 149 мс, соответствующая ему площадь отверстия митрального клапана MVA оказалась больше, чем при определении ее планиметрическим методом (plan) и с помощью уравнения непрерывности потока (MVAeff). Уменьшение ударного объема (SV) вызывает выраженное снижение длительности выброса (VTI — интеграл скорости кровотока в выносящем тракте). Из-за сниженного ударного объема средний градиент давления не столь выражен (ΔР), несмотря на значительный стеноз клапана. Завышенное значение площади митрального клапана, рассчитанной по Т_1/2P У больного со сниженной податливостью левого предсердия (укорочение Т_1/2P). Площадь митрального клапана при Т_1/2P 119 мс составила 1,85 см 2 , а площадь, рассчитанная планиметрически, оказалась равной 1,2 см 2 . Максимальный градиент давления равен 24 мм рт.ст. Давление в легочной артерии в состоянии покоя, рассчитанное по скорости транстрикуспидального кровотока, составило 50 мм рт.ст. После 4-минутной нагрузочной пробы на велоэргометре (если принять давление в предсердии равным 10 мм рт.ст.) систолическое давление в легочной артерии повысилось до 90 мм рт.ст. Зондирование полостей сердца подтвердило выраженный стеноз митрального клапана; на кривой давления заклинивания легочной артерии резко увеличена волна V.

4. Уравнение непрерывности потока. При митральном стенозе, как и при стенозе аортального клапана, применим принцип непрерывности потока, который основывается на законе сохранения масс. При отсутствии клапанной недостаточности объем крови, выбрасываемой из выносящего тракта в систолу, равен объему крови, которая поступает через митральный клапан в приносящий тракт (SV_LVOT = SV_MVA). Vlvot равен произведению площади поперечного сечения выносящего тракта (S_LVOT) на интеграл скорости кровотока по времени (TVI_LVOT — Time-Velocity Integral), a V_MVA, соответственно, — произведению MVA на интеграл скорости кровотока по времени (TVI_MVA), измеренного при непрерывноволновой допплерографии. Поэтому MVA можно определить по формуле:

Принимая во внимание округлое поперечное сечение выносящего тракта левого желудочка, S_LVOT можно определить через его диаметр (D 2 ×π/4).

В отличие от определения площади митрального отверстия по T_1/2P, которая соответствует анатомической площади и измеряется эмпирически, при указанной методике оценка MVA является гемодинамической. Значение MVA всегда бывает меньше в среднем на 85% анатомического значения. Значение MVA при определении по уравнению непрерывности потока, как и при определении по формуле Горлина (которая легко выводится из этого уравнения), у больных с гемодинамически значимой митральной недостаточностью оказывается заниженным. Если же имеется аортальная недостаточность, в уравнении можно использовать значение ударного объема правого желудочка.

Схематическое изображение турбулентной струи. Конвергенция потока проксимальнее суженного отверстия (митральный стеноз или митральная недостаточность). Вследствие инерции линии потока через клапан конвергируют еще какое-то время. Поэтому минимальная площадь поперечного сечения струи находится на уровне «vena contracta», которая представляет собой эффективную гемодинамическую площадь отверстия (OF_eff), меньше, чем анатомическое отверстие клапана (OF_anat). Отношение эффективной площади отверстия клапана к анатомической называют коэффициентом контракции. Проксимальный диаметр струи D на уровне «vena contracta» всегда меньше, чем диаметр анатомического отверстия клапана. Струя регургитации, втекающая с большой скоростью в предсердие, сначала ламинарная (ламинарное ядро). Усилия сдвига, возникающие на границе между струей и кровью, находящейся в предсердии, вызывают турбулентные завихрения, которые размывают струю, нарушая ее ламинарность, так что на расстоянии, в 6 раз превышающем диаметр отверстия регургитации, струя становится полностью турбулентной.

5. Площадь потока. Вместо непосредственного измерения площади стенозированного митрального отверстия можно с помощью цветового допплеровского картирования измерить диаметр митральной струи в левом желудочке в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях и по большой и малой полуоси рассчитать площадь митрального отверстия как площадь эллипса. Поскольку диаметр потока дистальнее митрального отверстия расширяется, то измерение следует выполнить на уровне «перешейка» струи («горловина бутылки»), с тем чтобы избежать завышенного значения MVA. При митральной недостаточности площадь митрального отверстия рассчитывают, измеряя диаметр струи регургитации в проксимальной ее части. Результаты определения MVA с помощью цветового допплеровского картирования тесно коррелируют с результатами определения с помощью инвазивных методов, на них не влияют наличие аортальной или митральной недостаточности, а также давление в предсердии и желудочке. Митральное отверстие при определении этим методом всегда имеет вид эллипса, за исключением случаев, когда створки митрального клапана сильно деформированы, и, кроме того, степень разрешения в латеральных отделах митральной струи при этом методе не столь высока, как в ее центральной части.

6. Метод, основанный на конвергенции проксимальной части потока. Проксимальнее стенозированного митрального отверстия ток крови, направляющийся в него, ускоряется и сразу после прохождения через митральное отверстие достигает максимального значения. Если соединить точки, которым соответствуют одинаковые значения скорости кровотока (изокинетическая линия), то профиль струи имеет форму полусферических слоев, при этом площадь его уменьшается, а линии кровотока конвергируют. Смещая нулевые линии цветовой допплеровской шкалы, можно выбрать любой изокинетический слой и рассчитать площадь его поверхности по радиусу, используя формулу для полусферы: S_{полусферы} = 2πr 2 . Скорость, соответствующая этому слою, является предельной (минимальной) скоростью потока, при которой возможна неоднозначность измерения (искажение) спектра частот допплеровского сдвига (V_alias — aliasing velocity), или пределом Найквиста. Полусферический слой, который в конечном итоге протекает через митральное отверстие (принцип непрерывности потока), можно рассчитать как произведение S_{полусферы} и V_alias. Частное от деления максимальной объемной скорости на максимальную линейную скорость, полученную при непрерывноволновой допплерографии (V_max), дает площадь отверстия митрального клапана:

где α — угол, под которым диастолический поток крови проходит через створки митрального клапана; α/180° — фактор коррекции, учитываемый при расчете потока через митральный клапан с его воронкообразной конфигурацией.

На практике допплеровское изображение входящего митрального потока получают при сканировании в позиции четырехкамерного сердца. Для определения максимального трансмитрального кровотока радиус зоны конвергенции проксимальной части потока измеряют на максимальном расстоянии от места, где достигается предел Найквиста в диастолу, до отверстия митрального клапана. При этом минимальную предельную скорость V_alias (предел Найквиста) выбирают по возможности низкой, с тем чтобы эта скорость достигалась относительно далеко от устья, так как в этом случае точность измерения радиуса наибольшая и можно избежать уплощения полусферического слоя вблизи от устья.

Определение площади отверстия митрального клапана, имеющего эллиптическую форму, по сечению струи. Короткую ось эллипса (а) определяют при сканировании вдоль длинной оси из апикальной позиции датчика, а длинную ось (b) — поворачивая плоскость сканирования на 90° (вверху справа). Определение площади отверстия митрального клапана по площади струи при цветном допплеровском картировании. Пример измерения короткой (а) и длинной (b) оси эллиптического отверстия митрального клапана у больного с митральным стенозом. LA — левое предсердие. Изображение зоны конвергенции в проксимальной части струи у больного с митральным стенозом, полученное при сканировании сердца в плоскости четырех камер. У этого больного предел Найквиста составил 28 см/с. Прямой стрелкой обозначен радиус соответствующего изокинетического полусферического слоя. Изогнутой стрелкой обозначен угол, образуемый струей при прохождении через створки митрального клапана.

7. Оценка результатов. С помощью планиметрии обычно определяют средний градиент давления, Т_1/2P и М VA (если качество изображения и морфологические особенности митрального клапана позволяют это сделать). Планиметрия требует больших затрат времени, чем метод определения Т_1/2P, но при хорошем качестве изображения и тщательном измерении принимается в качестве «золотого стандарта». Значение Т_1/2P>220 обычно соответствует тяжелому митральному стенозу. Если Т_1/2P 2 ;

— бессимптомное течение митрального стеноза при MVA менее 1,5 см 2 , если систолическое давление в легочной артерии в покое более 50 мм рт.ст., а при нагрузке более 60 мм рт.ст.;

— клинические проявления митрального стеноза при MVA более 1,5 см 2 , если при нагрузке средний градиент повышается более чем на 15 мм рт.ст. или систолическое давление в легочной артерии повышается до уровня более 60 мм рт.ст. (больные, относящиеся к классу IIb).

2. Бостонская шкала. Чтобы выяснить, можно ли при изменениях митрального клапана, имеющихся у больного, выполнить баллонную вальвулопластику (высокий шанс на успех при низком риске разрыва створок и развития митральной недостаточности), используется ряд методов исследования. В бостонской шкале и шкале Wilkins используются 4 параметра (подвижность створок митрального клапана; уплотнение и кальциноз митрального клапана, а также укорочение подклапанного аппарата). При оценке >8 баллов результаты операции неблагоприятные. Низкий балл хотя и характеризуется высокой специфичностью, не очень чувствителен, поэтому у многих больных, несмотря на неблагоприятную балльную оценку, результат вмешательства оказывается хорошим.

3. Оценка из парастернальной позиции по короткой оси. Успех вальвулотомии и возможность избежать осложнений зависят, прежде всего, от того, можно ли разделить сросшиеся комиссуры клапана. В этом смысле высокую предсказательную ценность имеет исследование в поперечной плоскости из парастернального доступа. Если обе митральные комиссуры сильно кальцинированы и подвижность их резко ограничена, то выполнять вальвулотомию нецелесообразно. Наилучшие результаты достигаются в том случае, когда кальциноз в обеих створках незначительный и створки относительно подвижны. Состояние обеих комиссур проверяют при трансторакальной ЭхоКГ.

4. Чреспищеводная эхокардиография. Хотя ЧПЭ позволяет получить более детальное изображение структур сердца и во многих центрах применяется для исключения тромбов в ушке предсердия (транссептальная пункция) перед выполнением баллонной вальвулотомии, проспективные исследования, которые бы могли доказать преимущество этого метода, не проводились.

5. Оценка состояния трехстворчатого клапана. Выбирая метод лечения (открытая хирургическая операция или рентгенохирургическое вмешательство с применением катетерных технологий), всегда следует выяснить состояние трехстворчатого клапана, и если имеется его недостаточность, то оценить ее степень. Успешно выполненная митральная вальвулотомия и вызванное ею снижение давления в легочной артерии не влияют не только на органическое поражение трехстворчатого клапана, но и длительно существующую функциональную его недостаточность, что связано с необратимой дилатацией кольца трехстворчатого клапана. Если больным с митральным стенозом и умеренной или тяжелой трикуспидальной недостаточностью вальвулотомию или открытую хирургическую коррекцию стеноза выполняют без трикуспидальной аннулорафии или имплантации клапанного кольца в трехстворчатую позицию, то прогноз неблагоприятный.

Видео:Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

Видео ЭхоКГ при митральном стенозе

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 29.1.2021

Видео:Легкий митральный стеноз и тяжелая митральная недостаточностьСкачать

Митральный стеноз (I05.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Видео:Митральная недостаточность - "Просто о сложном"Скачать

Общая информация

Краткое описание

Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити — хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см 2 .

Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца. При его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
Митральный стеноз впервые описал Viussens в 1715 году.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ. Митральный стенозСкачать

Классификация

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Повторная ревматическая лихорадкаКардит (вальвулит) Артрит Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелкиЛихорадка Артралгии Абдоминальный синдром
СерозитыВыздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца:
— без порока сердца***
— порок сердца****0
I
IIA
IIБ
III0
I
II
III
IV

Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)

Незначитель­ный (легкий)

Умеренный (средний)

Резкий

Средний градиент (мм рт.ст)

Систолическое давле­ние в легочной артерии

Площадь митрального отверстия (см 2 )

В СНГ широкое признание получила классификация Бакулева А.Н . и Дамир Е.А. , включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.

Видео:Основы ЭхоКГ: исследование аортального клапана.Скачать

Этиология и патогенез

Достоверно перенесенные острые ревматические атаки выявляются только у 50-55% больных с митральным стенозом. В основе этой формы патологии лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).

В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
1. Стеноз в форме «пиджачной петли» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
2. Стеноз воронкообразной формы («рыбий рот») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
3. Стеноз с двойным сужением.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Эпидемиология

Видео:Разбираем показатели вашего ЭХОКГ.Скачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.

В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяет­ся диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье«, которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохожде­нии через суженное митральное отверстие.

Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:

2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

Видео:Ревматическое поражение митрального клапана. Митральный стеноз 2 степени. Способы определения МС.Скачать

Диагностика

При незначительном митральном стенозе электрокардиограмма не изменена. По мере прогрессирования митрального стеноза возникают признаки перегрузки левого предсердия (P.mitrale), гипертрофии правого желу­дочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью же­лудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сег­мента ST) в тех же отведениях. Часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).

Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиограмма. При митральном стенозе выявляются изменение интен­сивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митраль­ного клапана) и шумов в диастоле.
Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон — QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с.; при прогрессировании стеноза она укорачивается до 0,04-0,06 с.
По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал β-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический).

Видео:Эхокардиографическая диагностика митрального стенозаСкачать

Дифференциальный диагноз

3. Эмфизема легких. За проявления эмфиземы легких ошибочно могут приниматься одышка при физической нагрузке и повторные легочные инфекции у больных с сочетанием хронического легочного заболевания и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При тщательной аускультации обычно выявляются характерные для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия щелчок открытия соответствующего клапана и громыхающий диастолический шум.

7. «Трехпредсердное сердце» является редкой врожденной патологией, которая проявляется наличием фиброзного кольца внутри левого предсердия. Вследствие этого возникает подъем давления в легочных венах и капиллярах, а также подъем артериального давления. Наиболее подходящий метод диагностики данной патологии — ангиография левого предсердия.

8. Миксома левого предсердия может препятствовать опорожнению левого предсердия. Это проявляется одышкой; у больных регистрируются диастолический шум и гемодинамические изменения, напоминающие таковые при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Заподозрить системное заболевание у больных с миксомой левого предсердия позволяют такие часто выявляющиеся признаки, как уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного гамма-глобулина.
При перемене положения тела аускультативная симптоматика часто меняется.
Для установки диагноза применяют эхокардиографию (демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии) и ангиокардиографию (выявляет дольчатый дефект наполнения).

Видео:Гипертрофия левого желудочка | ЛечениеСкачать

Осложнения

Видео:Митральный стеноз.Скачать

Лечение

Назначается диета с ограничением соли.

Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.

Оперативное лечение

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
— площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
— тромб левого предсердия;
— умеренная и тяжелая митральная регургитация;
— тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
— тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
— сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза

Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.

Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.

Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).

Противопоказания к балонной вальвулопластике:
— умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
— тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
— ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
— тяжелое поражение нескольких клапанов.

В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.

Протезирование митрального клапана

Протезирование (или в некоторых случаях — пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

Видео:Митральный стеноз.Скачать

Прогноз

Видео:Аортальный стеноз Определение тяжести по рекомендациям ASEСкачать

Госпитализация

Видео:Недостаточность аортального клапана.Скачать

Профилактика

Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5.
Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).

Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Митральный стеноз

Митральный стеноз – это сужение площади левого атриовентрикулярного устья, приводящее к затруднению физиологического тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Клинически сердечный порок проявляется повышенной утомляемостью, перебоями в работе сердца, одышкой, кашлем с кровохарканьем, дискомфортом в груди. Для выявления патологии проводится аускультативная диагностика, рентгенография, эхокардиография, электрокардиография, фонокардиография, катетеризация камер сердца, атрио- и вентрикулография. При выраженном стенозе показана баллонная вальвулопластика или митральная комиссуротомия.

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

МКБ-10

Видео:ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ: Митральная недостаточностьСкачать

Общие сведения

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В клинической кардиологии диагностируется у 0,05–0,08% населения. Сужение митрального отверстия может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недоста­точностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок). Митральный порок в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Видео:10 АНАЛИЗОВ, которые УБЕРЕГУТ вас от серьезных ЗАБОЛЕВАНИЙ. Анализы для ежегодного чек-апа организмаСкачать

Причины

В 80% случаев стеноз атриовентрикулярного отверстия имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.

Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.

Видео:Стеноз митрального клапанаСкачать

Патогенез

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Классификация

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

• I степень – незначительный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
• II степень — умеренный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
• III степень — выраженный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
• IV степень — критический стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

• I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
• II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
• III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
• IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
• V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Симптомы митрального стеноза

Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, в более тяжелых случаях — отек легких.

В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии. Около 10% пациентов со стенозом митрального отверстия предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами, бронхопневмонией, крупозной пневмонией. При сочетании стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном пороке служит тромбоэмболия легочной артерии.

Диагностика

При сборе сведений о развитии заболевания ревматический анамнез удается проследить у 50–60% пациентов с митральным стенозом. Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» — пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо. Аускультативная картина характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана («митральный щелчок»), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла.

• Электрокардиографическое исследование. ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса.
• ЭхоКГ. С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотне­ние стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение лево­го предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.
• Рентгенография. Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.
• Инвазивная диагностика. При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.

Лечение митрального стеноза

Медикаментозная терапия необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ, прием антиагрегантов.

Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь атриовентиркулярного отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации; в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

Оперативное лечение проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия, в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

Прогноз и профилактика

Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный порок склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита. Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии.

Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико-инструментального обследования для исключения прогрессирования уменьшения диаметра митрального отверстия.