фракционное изменение площади правого желудочка

Исследование функция правого желудочка (лекция на Диагностере)

Систолическая функция правого желудочка должна оцениваться по крайней мере с помощью одного из следующих критериев или их комбинации: FAC, S’ Wave, TAPSE или RIMP.

Было предложено несколько эхокардиографических параметров систолической функции правого желудочка:

• систолическая экскурсия в плоскости кольца ТкКл — TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion),
• систолическая скорость движения кольца ТкКл на основе тканевого доплера — S′ (tissue Doppler derived systolic tricuspid annular motion velocity),
• изменение фракционной площади — FAC (fractional area change).

TAPSE измеряется в M-режиме из А4С с курсором через латеральную часть кольца ТкКл.

S′ измеряли в режиме тканевого доплера из А4С с курсором через латеральную часть кольца ТкКл.

FAC рассчитывается из А4С по формуле: 100 × (конечная диастолическая площадь ПЖ — конечная систолическая площадь ПЖ) / конечная диастолическая площадь ПЖ.

Оценка функции правого желудочка TAPSE

Систолическая экскурсия кольца ТкКл TAPSE — это линейное измерение продольной функции ПЖ в M-режиме.

Установите курсор в M-режиме параллельно движению латерального кольца ТкКл.

Кольцо должно двигаться вверх к верхушке во время систолы.

В M-режиме ищите последовательный сигнал на протяжении всей систолы и диастолы.

Определите максимальную систолическую и диастолическую экскурсию движения фиброзного кольца.

Измеряйте ВЕРТИКАЛЬНО методом от переднего края к переднему.

Показатель угол зависимый, легко переоценить или недооценить функцию ПЖ.

Обычно значение TAPSE менее 17 мм сильно свидетельствует о дисфункции правого желудочка.

Оценка функции правого желудочка волной S’

Методом Pulsed Wave TDI (см/сек) получают систолическая скорость латерального кольца ТкКл.

Чтобы выполнить измерение S ‘волны наведите курсор на латеральное кольцо ТкКл.

Импульсно-волновой допплер и TDI определите максимальную систолическую скорость НАД базовым уровнем — «S» волна.

Показатель угол зависимый, легко недооценить, если доплеровский сигнал не параллелен.

Значением S’ менее 9,5 см / сек, указывает на дисфункцию правого желудочка.

ВАЖНО убедиться, что мы получаем значения TAPSE и S ’Wave, чтобы они коррелировали друг с другом.

Если вы получаете ненормальный TAPSE, вам необходимо убедиться, что ваша S ’Wave также демонстрирует ненормальное значение.

Фракция изменения площади правого желудочка FAC

Методы TAPSE и S ’Wave имеют ограничения: угол зависимые, не полностью представляет глобальную функцию ПЖ.

Фракционное изменение площади (FAC) обеспечивает лучшую оценку глобальной функции правого желудочка.

Это формула для расчета изменения площади правого желудочка между диастолой и систолой.

Указанное значение является процентным, но, пожалуйста, не путайте его с фракцией выброса.

Нормальное значение FAC составляет 35% или выше, помните, что это процент изменения площади, а не фракция выброса правого желудочка.

Отражает как продольные, так и радиальные компоненты сокращения ПЖ.

Сфокусированный на ПЖ А4С позиция, убедитесь, что весь правый желудочек находится в секторе визуализации как во время систолы, так и во время диастолы.

Обозначьте площадь ПЖ в диастоле и систоле (см²), не забудьте включить трабекулы и верхушку в полость.

Обведите эндокардиальную границу, а не модераторный пучок и трабекулы.

Не измеряйте то, чего не видите! Помните, что есть и другие методы оценки функции RV, которые вы можете использовать! (TAPSE или S ‘волна).

RIMP для оценки функции правого желудочка

RIMP — это индекс общей производительности миокарда правого желудочка.

Значение представляет собой соотношение между временем выброса и временем отсутствия выброса сердца.

Время «отсутствия выброса» — это периоды времени, когда все сердечные клапаны закрыты.

Время отсутствия выброса: сразу после закрытия ТкКл/МтКл и до открытия ПуКл/АоКл.

Аналогичным образом, сразу после закрытия ПуКл/АоКл и до того, как ТкКл/МтКл снова откроются.

Чтобы лучше визуализировать эти временные интервалы, посмотрите на диаграмму ниже.

Диаграмма помогает понять, что общее время закрытия ТкКл (TCO) больше, чем время выброса из легкого (ET).

Это обращает наше внимание на небольшие промежутки времени до и после времени выталкивания RVOT, когда трикуспидальный клапан все еще закрыт. (IVCT и IVRT)

TCO — время закрытия-открытия ТкКл. Это время между открытием и закрытием трехстворчатого клапана.

ET — время выброса. Это время выброса крови через легочный клапан.

IVCT — время изоволюмического сокращения. Это время после закрытия ТкКл и до открытия ПуКл.

IVRT — время изоволюмической релаксации. Это время после закрытия ПуКл и открытия ТкКл.

RIMP — это время отсутствия выброса (IVRT + IVCT), деленное на время выброса.

Чтобы увидеть это в формуле, которая будет выглядеть так: RIMP = (время отсутствия выброса) / время выброса

RIMP = (IVCT + IVRT) / ET

Другой способ выразить время отсутствия выброса, который не требует измерения крошечных интервалов времени между IVCT и IVRT, — это взять общее время закрытия ТкКл (TCO) и вычесть время выброса RVOT (ET).

(Посмотрите еще раз на диаграмму и посмотрите взаимосвязь между TCO и ET)

RIMP = (время отсутствия выброса) / время выброса

RIMP = (TCO — ET) / ET

Есть 2 метода выполнения RIMP. Один требует двухэтапного процесса, который включает в себя измерение двух разных изображений и уделение особого внимания интервалам R-R.

Да… .. Я тебя уже потерял! Мы не собираемся обучать этому методу, поскольку понимаем реальность сканирования в реальной жизни!

Методом тканевого допплера все измерения выполняются на одном ударе. Хорошие новости …

Если вы уже выполняете S’Wave, вы уже замораживаете идеальное доплеровское изображение ткани для выполнения RIMP !!

Шаги к выполнению RIMP стандартное окно AP4 при выполнении измерения RIMP.

Используйте ту же технику, что и для волны S ‘, и поместите курсор над латеральным кольцом ТкКл, импульсно-волновой допплер TDI

Убедитесь, что кольцо движется к вершине Стоп-кадр с четкой формой волны S ’, E’ и A ’.

Если вам сложно представить, как измерения тканевого допплера соотносятся с исходной диаграммой, просто переверните диаграмму вверх ногами и поместите ее рядом с вашим доплеровским изображением ткани, чтобы лучше понять каждый временной интервал. Посмотрите…..

Если ваша машина не настроена с этим пакетом измерений, тогда значения необходимо будет вычислить в уравнении вручную:

Наиболее очевидным ограничением RIMP является получение достаточно четких показаний тканевого допплера для правильного определения периодов отсутствия выброса сердца.

Когда я просматривал повседневные примеры допплерографии тканей правого сердца, было трудно найти изображения с достаточно четкими формами волн, чтобы правильно идентифицировать периоды IVRT / IVCT и, следовательно, TCO.

Другие ограничения включают: RIMP зависит от давления и объема. Ненадежен при повышенном давлении RA Укорачивает IVRT.

Роль правого желудочка в патологии сердечно-сосудистой системы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Нарциссова Галина Петровна

В обзоре представлен современный подход к оценке структуры и функции правого желудочка, основанный на рекомендациях Американской ассоциации эхокардиографии , приведены нормативные значения. Показано клиническое значение нарушения функции правого желудочка и его важная роль в структуре сердечно-сосудистой патологии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нарциссова Галина Петровна

Role of right ventricle in cardiovascular pathology

In the review a modern approach to the estimation of the structure and function of the right ventricle based on the Recommendations of the American Association of Echocardiography is analyzed and its standard values are presented. A clinical value of dysfunction of right ventricle and its important role in the structure of a cardiovascular pathology are discussed.

Текст научной работы на тему «Роль правого желудочка в патологии сердечно-сосудистой системы»

Роль правого желудочка в патологии сердечно-сосудистой системы

ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru

УДК 616 ВАК 14.01.05

Поступила в редколлегию 12 февраля 2014 г.

© Г.П. Нарциссова, 2014

В обзоре представлен современный подход к оценке структуры и функции правого желудочка, основанный на рекомендациях Американской ассоциации эхокардиографии, приведены нормативные значения. Показано клиническое значение нарушения функции правого желудочка и его важная роль в структуре сердечно-сосудистой патологии.

Ключевые слова: правый желудочек; структура и функция; эхокардиография.

В эхокардиографии исторически сложилось так, что наиболее изученным отделом сердца, имеющим специальные инструменты оценки и функции, является левый желудочек (ЛЖ). На этом фоне другие камеры, в том числе правый желудочек (ПЖ), изучены значительно слабее, хотя интерес к правому желудочку нарастает в течение последних двух десятилетий. Правый желудочек часто называют «забытым» или даже «бедным родственником» левого желудочка. Не так давно ПЖ считался менее важной частью нормальной циркуляции.

Функция ПЖ находилась в тени масштабных исследований функции ЛЖ. Однако в последнее время важность ПЖ стала очевидной. Наблюдается возрастание интереса к особой роли ПЖ и его влияния на глобальную функцию через бивентрикулярное взаимодействие [1, 2]. Первоначально исследователи пытались экстраполировать данные, полученные о левом желудочке, на правый желудочек [1, 3, 4].

Однако с самого начала было ясно, что левый и правый желудочки значительно отличаются по многим параметрам, хотя и имеют ряд объединяющих их признаков. Желудочки анатомически объединены системой кровоснабжения, фиброзно-мышеч-ным аппаратом, общей перегородкой, перикардом и внутригрудным давлением, подвержены тесному механическому и функциональному взаимодействию. Межжелудочковое взаимодействие выражается во взаимном влиянии сократимости, пост- и преднагрузки обоих желудочков, их взаимозависимости во время фаз систолы и диастолы как в норме, так и при поражениях миокарда [5, 6].

В то же время правый желудочек имеет свои особенности. Это отдельное эмбриологическое развитие, более тонкие стенки и большая податливость по сравнению с ЛЖ, неправильные треугольные очертания, более грубые трабекулы, модераторный пучок. Трикуспидальный и легочный клапаны не имеют общего фиброзного кольца. ПЖ имеет три анатомические области: приносящий тракт (синус), верхушку и выносящий тракт (конус), ПЖ сокращается перистальтической волной от синуса к конусу. ПЖ выполняет до 25% от работы ЛЖ, переносит нагрузку объемом лучше, чем нагрузку давлением. ПЖ имеет более низкую ФВ. Межжелудочковая перегородка имеет четко выраженные право- и левожелудочковую стороны (слои) [5, 6]. В отличие от ЛЖ кровоснабжение миокарда ПЖ осуществляется в большей части из бассейна правой коронарной артерии, он менее подвержен ишемии, чем левый.

В настоящее время для неинвазив-ной оценки ПЖ используют методы муль-тиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), стресс-тесты, исследование сывороточных маркеров, эхокардиографию. Если для левого желудочка разработано много программ оценки структуры и функции, то для правого желудочка отдельных программ нет, и долгое время пытались применить к нему различные методы оценки ЛЖ. Были попытки исследовать объемы и фракцию выброса правого желудочка методом дисков из 4-камерной апикальной позиции, размеры из парастернальной позиции, разрабатывались нормативные показатели. Необходимо отметить, что долгое время не было

системного подхода и как такового протокола исследования правого желудочка. ПЖ исследовался фрагментарно, что не позволяло комплексно оценить его морфо-функцио-нальные особенности. Многие зарубежные исследователи показали сходные результаты при оценке систолической и диастолической функций ПЖ и ЛЖ методами эхокар-диографии, допплер-ЭхоКГ и тканевой допплерографии. В российских руководствах по эхокардиографии также описывались эти методы и приводились нормативные значения, однако любой врач ультразвуковой диагностики знает, насколько неточны измерения для ПЖ [3, 7, 8].

Ограничениями эхокардиографической диагностики состояния ПЖ являются неоптимальная визуализация вследствие его загрудинной локализации; невозможности обзора полости ПЖ целиком вследствие его серповидной формы и расположения приносящего и выносящего трактов в разных плоскостях; отсутствия адекватной эхо-кардиографической геометрической модели; трудности в очерчивании эндокардиальной поверхности ПЖ из-за неадекватной визуализации и выраженной трабекулярности; региональная гетерогенность сократимости и релаксации ПЖ; значительная зависимость ПЖ от пред- и постнагрузки, а также давления в левых отделах сердца.

Неинвазивная оценка ПЖ включает в себя исследование структуры (размеры, объем, форма), внутренней архитектуры (гипертрофия, масса, тканевые характеристики) и функции ПЖ (индексы контрактильности, сегментарная функция, диастолические параметры, систолическое давление в легочной артерии, постнагрузка ПЖ). В рекомендациях Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) (2006) по оценке камер сердца наряду с показателями левого желудочка были приведены нормативные значения для правого желудочка и правого предсердия. Однако по мере накопления опыта изменились подходы к оценке ПЖ и пересмотрены нормативные значения [9]. В 2010 г. опубликованы новые рекомендации ASE по эхокардиографии ПЖ у взрослых (Guidelines for the Echocardiography Assessment of the Right Heart in Adults), которые используют по настоящее время. В этих рекомендациях, в частности, приводятся измененные нормативные показатели размеров и функции ПЖ: базальный поперечный размер >4,2 см, средний поперечный размер >3,5 см, базально-апикальный размер >8,6 см, толщина миокарда 0,3-0,5 см. Также были изменены нормы для правого предсердия: максимальная длина 5,3 см, малая дистанция 4,4 см, площадь 18 см2 [10].

Для оценки ПЖ ASE рекомендует использовать 14 позиций: апикальные, парастернальные, субкостальные по длинной и короткой осям. Важно исследовать все доступные планы, чтобы дать полную оценку общей и сегментарной структуры и функции ПЖ. Что касается оценки объема и фракции выброса ПЖ, то в настоящее время их измерение в 2D-режиме не рекомендуется из-за разнородности методов и сложной геометрической формы.

Для исследования систолической функции рекомендован показатель FAC (fractional area change), или ФИП (фракционное изменение площади), которое вычисляется

по формуле: ФИП = (КДП — КСП) / КДП х 100%, где КДП -конечная диастолическая площадь ПЖ, КСП — конечная систолическая площадь ПЖ в 4-камерной позиции. FAC хорошо коррелирует с функцией ПЖ по данным радио-нуклидной вентрикулографии или МРТ и служит хорошим прогностическим предиктором. Применение методики ограничено невозможностью измерения FAC при неадекватной визуализации. Нормальные значения для FAC составляют 60-35%.

Вычисление объемов и ФВ ПЖ возможно с использованием метода трехмерной эхокардиографии (3D-Echo). Это перспективная методика, позволяющая реконструировать очертания структур и полостей сердца в режиме реального времени. Обнаружена корреляция ФВ и КДО ПЖ, измеренных в 3D режиме, с данными МРТ. Нижний предел для ФВ 44%. Рекомендуется зарезервировать трехмерные методы для вычисления объема и определения ФВ правого желудочка.

Простым методом оценки систолической функции ПЖ является измерение TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion) — систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца в М-режиме. Показатель TAPSE легко доступен, в норме составляет 1,6-2,0 см. TAPSE 0,40, для TDI >0,55. IVCT увеличивается при систолической дисфункции и приводит к уменьшению периода изгнания (ET). IVRT увеличивается при нарушении диастолической функции. При прогрес-сировании миокардиальной дисфункции индекс увеличивается вследствие изменения всех трех временных его компонентов. ИФМ хорошо коррелирует с ФК СН и выживаемостью пациентов, сравнительно независим от геометрии, пред- и постнагрузки ПЖ, трикуспидальной регургита-ции и ЧСС [6].

Важным параметром, отражающим глобальную систолическую функцию миокарда, является оценка скорости движения миокарда ПЖ методом тканевой допплерографии. Снижение пиковой систолической скорости S’ движения трикуспидального кольца S’ 6 или диастолическое преобладание потока в печеночных венах — псевдонормальный тип; Е/А >2,1 с DT 4,2

ПЖ толщина, см >0,5

ВОПЖ дисгальный, см >2,7

ВОПЖ проксимальный, см >3,3

ПП ширина, см >4,4

ПП площадь, см2 >18

Tissue Doppler MPI >0,55

Deceleration time, мс 0,6 по короткой оси, ПЖ/ЛЖ >2/3 по длинной оси в 2-камерной позиции, а верхушка сердца формируется ПЖ.

Причины дилатации ПЖ — перегрузка объемом, сопротивлением, трикуспидальная и легочная регургита-ция, кардиомиопатии и др. [6]. При ряде врожденных пороков сердца (ВПС) наблюдается гипоплазия ПЖ, характеризующаяся уменьшением полости правого желудочка, возникшим вследствие недоразвития приточного или тра-бекулярного отделов либо выраженной гипертрофии миокарда в трабекулярном отделе желудочка. Гипоплазия правого желудочка как изолированная патология встречается редко. Однако в сочетании с другими пороками синдром гипоплазии правого желудочка встречается чаще. Это выраженный стеноз или атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, атрезия трикуспидального клапана и др.

Гипертрофия миокарда ПЖ связана с ростом карди-омиоцитов. В норме масса миокарда ПЖ в три раза меньше массы ЛЖ. При резко выраженной гипертрофии масса ПЖ превышает массу ЛЖ. Гипертрофия ПЖ — обычно результат систолической перегрузки давлением, выравнивания межжелудочковой перегородки (или даже D формирование ПЖ). Причинами гипертрофии миокарда правого желудочка являются легочная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз, митральный стеноз, конечная стадия аортального стеноза, стеноз или атрезия легочной артерии, тетрада Фалло и др.

При всех этих состояниях правый желудочек может быть активным или гипокинетичным со снижением его функции и развитием сердечной недостаточности. Еще недавно роль контрактильной функции ПЖ считалась гемодинамически незначительной. Сегодня признано большое клиническое и прогностическое значение право-желудочковой недостаточности.

«Чистая», или первичная, ПЖ недостаточность выявляется редко и в большинстве случаев связана с ВПС. Вторичная правожелудочковая недостаточность ассоциирована с широким кругом заболеваний как сердечной, так и несердечной природы, нередко с вовлечением в патологический процесс ЛЖ. При этом дисфункция ПЖ появляется параллельно или вторично к дисфункции ЛЖ через повышение давления в МКК и межжелудочковое взаимодействие. В связи с этим правожелудочковую недостаточность можно представить как синдром с различной этиологией, сопровождающийся снижением сократительной функции.

Острая правожелудочковая недостаточность характеризуется клинической картиной острого легочного

Гипертрофия миокарда и уменьшение полости ПЖ у пациента с рестриктивной кардиомиопатией.

Дилатация правого желудочка при острой ТЭЛА.

Выраженная легочная регургитация у пациента в отдаленном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло.

сердца с застоем крови в большом круге кровообращения. Причинами острой ПЖ недостаточности является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тяжелая острая легочная патология (спонтанный клапанный пневмоторакс, ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус), острый диффузный миокардит, инфаркт миокарда правого желудочка, инфаркт миокарда левого желудочка с распространением на правый, инфаркт миокарда с разрывом межжелудочковой перегородки и др. При быстром увеличении давления в легочной артерии, например при острой легочной эмболии, ПЖ резко увеличивается, что приводит к расширению трикуспидального кольца и трикуспидальной регургитации с клиническими признаками правожелудочковой недостаточности [14].

Хроническая правожелудочковая недостаточность встречается чаще, чем острая, и обычно развивается в результате хронической легочной гипертензии. Правожелудочковая недостаточность сопровождается снижением сократительной функции. Это может наблюдаться при поражении миокарда ПЖ (инфаркте ПЖ, кардиомиопатиях, после кардиохирургической операции, кардиомиопатиях ПЖ и др.). Левожелудочковая сердечная недостаточность наиболее распространена, при этом повышение давления в МКК и межжелудочковое взаимодействие могут привести к недостаточности ПЖ.

Одной из ведущих причин дисфункции ПЖ являются ИБС, ишемия и инфаркт миокарда ПЖ. Изолированный инфаркт миокарда ПЖ встречается редко, у 3-5% больных, умерших от инфаркта миокарда. Гораздо чаще инфаркт миокарда ПЖ выявляют в сочетании с трансму-

ральным инфарктом миокарда ЛЖ нижней локализации и заднего сегмента МЖП. Примерно у 30% пациентов с нижним инфарктом в той или иной степени поражается правый желудочек. Часто обширный инфаркт ведет к тяжелой правожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая дисфункция — один из самых мощных независимых предикторов исхода после инфаркта миокарда, даже в отсутствии инфаркта миокарда ПЖ. Аналогичные результаты были показаны у больных с ХСН и выживших через год после инфаркта [13, 15].

При нагрузке объемом (трикуспидальная или легочная регургитация, ВПС с внутрисердечным шунтом) также может развиваться дисфункция миокарда и правожелудочковая недостаточность. Причинами трикуспидальной регургитации могут быть как заболевания трикуспидального клапана (карциноидные заболевания, ревматизм, миксоматозная дегенерация, врожденные пороки, дисп-лазия соединительной ткани и др.), так и состояние правого желудочка и малого круга кровообращения. Легочная регургитация чаще всего обусловлена легочной гипертен-зий, реже наблюдается в отдаленном периоде после хирургического лечения ряда ВПС.

В последние годы растет число взрослых пациентов после операции радикальной коррекции тетрады Фалло с послеоперационной тяжелой легочной регургитацией, которая приводит к выраженной дилатации и дисфункции ПЖ, что служит показанием к замене клапана легочной артерии [17].

При нагрузке сопротивлением (легочная гипертен-зия, тяжелый сепсис, трансплантация сердца, ВПС, мит-

ральный стеноз, аортальный декомпенсированный стеноз, длительная искусственная вентиляция легких, кардиоми-опатии ЛЖ) также развивается дисфункция и недостаточность ПЖ. У пациентов с констриктивным перикардитом конечное диастолическое давление в желудочках становится равным. Подобная физиология может наблюдаться и у пациентов с большим количеством плеврального выпота и ХОБЛ, в конечной стадии легочной болезни.

Легочная гипертензия и дисфункция ПЖ развиваются при многих критических заболеваниях, после карди-охирургической операции с искусственным кровообращением и могут быть связаны с плохим прогнозом. Снижение функции правого желудочка — частое явление после открытой сердечной хирургии. Объяснение тому — перикард-эктомия, «оглушенный» миокард, ишемическое повреждение из-за неоптимальной миокардиальной защиты ПЖ во время операции, механическое повреждение правого предсердия и др. [16, 18-20].

Таким образом, ремоделирование ПЖ, правожелудочковая дисфункция и недостаточность имеют важное клиническое и прогностическое значение. Эхокардиогра-фия — доступный метод для оценки функции ПЖ и является исследованием первой линии, обеспечивающим достоверную информацию о размерах, структуре и функции ПЖ, межжелудочковых взаимодействиях. В связи с этим представленные данные по эхокардиографическому исследованию ПЖ необходимо включить в рутинный протокол врача.

1. Sheehan F. // Heart. 2008. V. 94. P. 1510-1515.

2. Жаринов О.И., Салам С., Коморовский Р.Р. // Кардиология. 2000.

3. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф. // Клиническая медицина 2006. V. 10. P. 16-23.

4. Нарциссова Г.П. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 1. С. 94-98.

5. Haddad F. // Circulation. 2008. V. 117. P. 1436-1448.

6. Safford R. // Новости медицины и фармации. Кардиология. 2011. № 359.

7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.,

8. Рыбакова М.К, Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.,

9. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B.et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005. V. 18. P. 1440-1465.

10. Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010. V. 23. P. 685-713.

11. Поташев С.В. // Серцева недостатнкть. 2011. № 1. С. 25-33.

12. Demirkol S., Unlu M. // Arslan Anadolu Kardiyol. Derg. 2013. V. 13. P. 103-107.

13. Piazza G., Goldhaber S.Z. // Chest. 2005. V. 128. P. 1836-185.

14. Матвеева Н.В., Нарциссова Г.П., Карпенко А.А., Чернявский М.А. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 11-14.

15. Fakhri A.A., Haghes-Doichev R.A. et al. // Heart Failure Clin. 2012. V. 20. P. 353-372.

16. Price L.C. // Critical Care. 2010.

17. Нарциссова Г.П., Прохорова Д.С., Матвеева Н.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 2. С. 15-19.

18. Айрапетян Г.Г., Адамян К.Г, Аракелян И.А. // Международный на-учно-исследоват. журнал. Медицинские науки. 2013.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Айрапетян Г.Г. 1 , Адамян К.Г. 2 , Аракелян И.А. 3

1 Доцент, кандидат медицинских наук, Ереванский государственный медицинский униврситет им. М. Гераци, МЦ “Эребуни” г. Еревана

2 Aкадемик, профессор, доктор медицинских наук, Институт Кардиологии

3 Врач-кардиолог, МЦ “Эребуни” г. Еревана

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В настоящем обзоре описаны соответствующие проекции двухмерной эхокардиографии для исследования правого желудочка и его структуры, диагностики инфаркта иокарда правого желудочка. Представлен ряд параметров для количественной оценки глобальной функции правого желудочка.

Ключевые слова: правый желудочек, эхокардиография, инфаркт миокарда.

Hayrapetyan H.G. 1 , Adamyan K.G. 2 , Arakelyan I.A. 3

1 Associate Professor, MD,PhD, Yerevan State Medical University n.a. M.Heratsi, “Erebouni” MC, Yerevan

2 Acadimic, Professor, PhD, Institute of Cardiology

3 Cardiologist, “Erebouni” MC, Yerevan

ECHOCARDIOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF RIGHT VENTRICULAR MIOCARDIAL INFARCTION

In this review all required projections of two-dimentional echocardiography are described for investigation of right ventricle and its structure and for diagnostics of right ventricular infarction. A set of parameters of quantitative assessement of global function of right ventricle is explained.

Keywords: right ventricle, echocardiography, myocardial infarction.

Литературные данные частоты ИМ ПЖ колеблятся в широких пределах. По данным патологоанатомических исследований, вовлечение миокарда ПЖ имеет место в 24-90 % случаев ИМ нижней стенки [1, 2]. Клинические проявления ИМ ПЖ наблюдаются у 15-20 %, выраженное поражение ПЖ – у 3-8 % этих больных [3]. ЭхоКГ-ческие исследования показали, что в 40 % случаев у больных ИМ нижней стенки вовлекается ПЖ [4]. Истинная частота изолированного ИМ ПЖ неизвестна.

Эхокардиография (ЭхоКГ), как неинвазивный, доступный, относительно недорогой и без побочных эффектов метод, является средством выбора при исследовании морфологии и функции ПЖ, хотя нередко ее проведение затруднено из-за сложной геометрии и трабекуляции ПЖ, его расположения в грудной клетке [5]. Практические протоколы ЭхоКГ часто включают ограниченное количество изображений ПЖ и редко – количественную оценку или региональный анализ функции ПЖ [6, 7]. Практическое руководство Американского обшества эхокардиографии (American Society of Echocardiography (ASE)) по ЭхоКГ-ческой оценке ПЖ у взрослых рекомендует исследовать ПЖ используя множественные Эхо-КГ-ческие окна и сечения [8]. По этим рекомендациям ЭхоКГ-ческое заключение должно отражать оценку, основанную на качественных и количественных параметрах, включая размеры ПЖ, правого предсердия (ПП), хотя бы один из показателей систолической функции ПЖ, систолическое давление в легочной артерии (ЛА), давление в ПП. В определенных случаях бывает необходимо также определение дополнительных параметров, таких как диастолическое давление в ЛА, оценка диастолической функции ПЖ.

Эхокардиографисты долгое время применяли качественный (визуальный) подход для начальной оценки глобальной и региональной функций ЛЖ. Несмотря на определенные ограничения, этот подход позволял диагностировать ИМ ЛЖ с высокой степенью достоверности. Существует высокая корреляция между региональным нарушением сократимости стенки и локализацией коронарной окклюзии. Это основа 17-сегментной модели ЛЖ,адаптированной для ультразвукового исследования сердца [9]. Качественная оценка ЛЖ подразумевает использование множественных ЭхоКГ-ческих окон, что позволяет визуализировать каждый сегмент больше, чем в одном сечении 11. Регистрация нарушения региональной сократимости стенки больше чем в одной проекции увеличивает достоверность диагностики региональной дисфункции.

Такой же подход может быть применен и к ПЖ. К сожалению, во многих ЭхоКГ-ческих исследованиях оценка ПЖ ограничивается четырехкамерной верхушечной проекцией. Однако по рекомендациям ASE рутинное двухмерное ЭхоКГ-ческое исследование ПЖ должно включать указанные в таблице и рисунке проекции:

Таблица 1 – Рекомендуемые ЭхоКГ-ческие сечения для оценки ПЖ

Парастернальное сечение по длинной осиКДД ВТПЖПарастернальное сечение приносящего тракта ПЖ (модифицированная длинная ось)Анатомия и функция ТК (задняя и передняя створки)

Проекция выносящего тракта ПЖКлапан легочной артерииПарастернальное сечение по короктой оси на различных уровняхКДД и КСД ВТПЖ, фракция укорочения ВТПЖ, индекс эксцентричности ЛЖАпикальное четырехкамерное сечениеДиаметры ПЖ по короткой и длин ной оси, ССТК, ФИПС , ТК (передняя и септальная створки)Субкостальные сечения (чвтырехкамерное и по короткой оси)Толщина свободной стенки ПЖ

Примечание: КДД – конечно-диастолический диаметр, КСД – конечно-систолический диаметр, ВТПЖ – выносящий тракт правого желудочка, ТК – трикуспидальный клапан, ССТК – систолическое смещение трикуспидального кольца, ФИПС – фракция изменеия площади сечeния.

Сегментарный подход к ПЖ важен особенно, когда наряду с нарушениенм глобальной сократимости имеет место также нарушение региональной сократимости. Определено четыре сегмента ПЖ: выносящий тракт ПЖ (в типичных случаях кровоснабжается ветвями левой передней нисходящей артерии) и передняя, боковая и нижняя (диафрагмальная) свободные стенки (все кровоснабжаются из системы правой коронарной артерии: передняя и боковая стенки – по ветви острого края, нижняя стенка – по задней нисходящей артерии). Однако нет стандартизированной дифференциации сегментов на апикальные и базальные.

Парастернальное сечение приносящего тракта демонстрирует переднюю и нижнюю стенки ПЖ и переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана. Существует множество вариаций этого сечения, при которых межжелудочковая перегородка визуализируется лучше нижней стенки ПЖ. Парастернальное сечение по длинной оси показывает выносящий тракт ПЖ, тогда как парастернальное и субкостальное сечения по короткой оси – переднюю, боковую и нижнюю стенки ПЖ. Апикальное четырехкамерное сечение демонстрирует боковую стенку, а субкостальное четырехкамерное сечение – нижнюю стенку ПЖ.

Таким образом, субкостальное четырехкамерное сечение не идентично апикальному четырехкамерному. Сегментарный подход к ПЖ важен также потому, что обьем пораженного миокарда при ИМ ПЖ зависит от уровня окклюзии правой коронарной артерии.

Для количественной оценки глобальной функции ПЖ предложено несколько методов.

1. Фракция укорочения выносящего тракта (ФУВТ) ПЖ (Outflow tract shortening fraction): определяется в парастернальном сечении по короткой оси на уровне основания сердца. ФУВТ просчитывается по формуле:

ФУВТ (%) = (КДДВТ – КСДВТ)/КДДВТ

КДДВТ – конечно-диастолический диаметр выносящего тракта ПЖ

КСДВТ – конечно-систолический диаметр выносящего тракта ПЖ

По данным Lindqvist et al.ФУВТ хорошо коррелирует с продольной функцией, градиентом легочного давления и градиентом давления ПЖ/правое предсердие [13]. Однако требуется большая аккуратность при измереий, от чего зависит достоверность результата.

2. Фракция изменения площади сечения (ФИПС) ПЖ (Fractional area change): этот показатель легко определяется в апикальном четырехкамерном сечении.В конце систолы и диастолы в плоскости трикуспидального кольца проводится прямая линия, от которой очерчивается граница эндокарда.ФИПС просчитывается по формуле:

ФИПС (%) = (КДП – КСП)/КДП

КДП – конечно-диастолическая площадь

КСП – конечно-систолическая плошадь.

По рекомендациям ASE ФИПС 0.4 при импульсноволновой допплер-ЭхоКГ и > 0.55 при тканевой допплерографии говорит о снижении глобальной функции ПЖ [8]. При ИМ ПЖ индекс повышается до 0,5 и выше 23. По нашим данным высокое значение индекса Tei ПЖ при остром ИМ ЛЖ нижней локализации ассоцируется с достоверным увеличением госпитальной смертности [26]. По данным литературы индекс хорошо коррелирует с легочными давлениями [27]. Применение этого параметра ограничено при псевдонормализации индекса при повышении давления в правом предсердии [8, 22]. Повышенное давление в правом предсердии приводит к укорочению ВИР, что в свою очередь – к снижению индекса Tei.

В клинической практике зачастую пропускается диагностика ИМ ПЖ из-за его недостаточного исследования. ЭхоКГ является неинвазивным методом выбора для исследования ПЖ при остром ИМ, но практические протоколы ЭхоКГ часто включают ограниченное количество изображений ПЖ и редко – количественную оценку. Функцию ПЖ можно оценивать только после его исследования в множественных проекциях. Предложен ряд параметров М- и двухмерной ЭхоКГ для количественной оценки глобальной функции миокарда ПЖ. В клинической практике применяется комбинация этих параметров, поскольку каждый из них дает частичную информацию о состоянии ПЖ. Новейшие, в том числе 3D ЭхоКГ-ческие показатели могут улучшить исследование ПЖ и увеличить информацию о его структурно-функциональном состоянии.

1. Anderson H.R. Right ventricular infarction: frequency, size, andtopographyin coronary heart disease: a prospective study comprising 107 consecutive autopsies from acoronary care unit // J Am Coll Cardiol. – 1987. Vol. 10, № 6. – P. 1223-1232.

2. Isner J.M. Right ventricular infarction complicating left ventricular infarctionsecondary to coronary artery disease. Frequency, location, associated findings and significance from analysis of 236 necropsy patients with acute or healed myocardial infarction // Am J Cardiol. – 1978. Vol. 42, № 6. – P. 885-894.

3. Kinch J.W. Right ventricular infarction // N Engl J Med. – 1994. Vol. 330, № 17. – P. 1211-1217.

4. D’Arcy B. Twodimensional echocardiographic features of right ventricularinfarction // Circulation. – 1982. Vol. 65– P. 167-173.

5. Greil G.F., Razavi R., Miller O. Imaging the right ventricle: non-invasive imaging // Heart. – 2008. Vol. 94– P. 803-8.

6. Herzog E., Chaudhry F. Echocardiography in acute coronary syndrome: diagnosis treatment and prevention. – 2009. ISBN: 978-1-84882-026-5 (Print) 978-1-84882-027-2 (Online)

7. Lindqvist P, C.A., Henein M, Echocardiography in the assessment of right heart function // Eur J Echocardiogr. – 2008. Vol. 9, № 2. – P. 225-34.

8. Rudski L.G. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography // J Am Soc Echocardiogr. – 2010. Vol. 23, № 7. – P. 685-713.

9. Cerqueira MD, W.N., Dilsizian V, et al, Standardized myocardial segmentation andnomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionalsfrom the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the AmericanHeart Association // Circulation. – 2002. Vol. 105, № 4. – P. 539-542.

10. Foale R, N.P., McKenna W, Kleinebenne A, Nadazdin A, Rowland E, et al, Echocardiographic measurement of the normal adult right ventricle // Br Heart J. – 1986. Vol. 56. – P. 33-44.

11. Ho SY, N.P., Anatomy, echocardiography, and normal right ventricular dimensions // Heart. – 2006 Vol. 92. – P. i2-i13.

12. Lang R.M. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiogr. –2006. Vol. 7. – P. 79-108.

13. Lindqvist P. Right ventricular outflow-tract fractional shortening: an applicable measure of right ventricular systolic function // Eur J Echocardiogr. – 2003. Vol. 4. – P. 29-35.

14. Anavekar N.S. Two dimensional assessment of right ventricular function: an echocardiographic-MRI correlative study // Echocardiography. – 2007. Vol. 24. – P. 452-56.

15. Anavekar N.S. Usefulness of right ventricular fractional area change to predict death, heart failure, and stroke following myocardial infarction (from the VALIANT ECHO study) // Am J Cardiol. – 2008. Vol. 101. – P. 607-12.

16. Zornoff L. Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. – 2002. Vol. 39. – P. 1450-5.

17. Ryding A. Essential echocardiography // Elsevier Health Sciences. –2010

18. Alam M. Right ventricular function inpatients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion andtricuspid annular velocity // Am Heart J. – 2000. Vol. 139. – P. 710-715.

19. Samad B.A Prognostic impact of right ventricular involvementas assessed by tricuspid annular motion in patients with acute myocardial infarction // Am J Cardiol. – 2002. Vol. 90, № 7. – P. 778-781.

20. Айрапетян Г.Г., Адамян К.Г. Систолическое смещение трикуспидального кольца при остром нижнем инфаркте миокарда левого желудочка с элевацией сегмента ST: прогностическое значение и влияние на эргометрические параметры // Медицинская Наука Армении НАН РА. – 2011. – № 4. – С. 80-87.

21. Coghlan J.G. How should we assess right ventricular function in 2008? // Eur Heart J Suppl. –2007. Vol. 9.– P. H22-8.

22. Tei C. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function // J Am SocEchocardiogr. – 1996. Vol. 9.– P. 838-47.

23. Chockalingam A. Myocardial performanceindex in evaluation of acute right ventricular myocardial infarction // Echocardiography. – 2004. Vol. 21.– P. 487-494.

24. Møller J. Serial Doppler echocardiographic assessment of left and right ventricular performance after a first myocardial infarction // J Am Soc Echocardiogr. – 2001. Vol. 14, № 4.– P. 249-55.

25. Yoshifuku S. Pseudonormalized Doppler total ejection isovolume (Tei) index in patients with right ventricular acute myocardial infarction // Am J Cardiol. – 2003. Vol. 91.– P. 527-31.

26. Айрапетян ГГ, Суммарный индекс Tei обоих желудочков как маркер прогноза при остром инфаркте миокарда левого желудочка нижней локализации с элевацией сегмента ST // Медицинская Наука Армении НАН РА. – 2011. – № 2. – С. 91-100.

🔥 Видео