эффективная площадь отверстия регургитации (5 видео)

Содержание

Митральная регургитация
Регургитация клапанов: митральная, трикуспидальная, аортальная
Кратко об анатомии…
Митральная регургитация
Аортальная регургитация
Трикуспидальная регургитация
Регургитация клапана легочной артерии
Особенности регургитации у детей
Возможности современной диагностики
Лечение
Эффективная площадь отверстия регургитации
🎥 Видео

Видео:ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ: Митральная недостаточностьСкачать

Митральная регургитация

Регургитация митрального клапана (митральная недостаточность, недостаточность митрального клапана, митральная регургитация (МР)) — неспособность митрального клапана предотвратить обратный ток крови из ЛЖ в его систолу в левое предсердие. Термин «митральная регургитация» подразумевает именно обратный ток крови из ЛЖ в левое предсердие, т.е. последствие митральной недостаточности.Тем не менее термины стали практически синонимами.

Этиология
Аппарат митрального клапана представлен створками митрального клапана, сухожильными хордами, папиллярными мышцами и фиброзным кольцом митрального клапана. Патология любой из этих структур может привести к развитию МР.
Наиболее частыми причинами МР служат:

ревматическая лихорадка (почти всегда в таких случаях МР сочетается с MC);
синдром пролабирования митрального клапана;
ишемическая болезнь сердца;

Функциональная классификация митральной регургитации по Carpentier. Классификация диапазона движения митральной створки: тип I – движение не ограничено; тип II – чрезмерная подвижность; тип III – рестрикция подвижности

Клиника
В периоде компенсации, который может длиться несколько лет, возможно бессимптомное течение митральной недостаточности. В стадии субкомпенсации появляются субъективные симптомы, выражающиеся одышкой, быстрой утомляемостью, тахикардией, ангинозными болями, кашлем, кровохарканьем. При нарастании венозного застоя в малом круге могут возникать приступы ночной сердечной астмы. Развитие правожелудочковой недостаточности сопровождается проявлением акроцианоза, периферических отеков, увеличением печени, набуханием шейных вен, асцитом. При компрессии возвратного гортанного нерва расширенным левым предсердием или легочным стволом возникает осиплость голоса или афония (синдром Ортнера). В стадии декомпенсации более чем у половины пациентов с митральной недостаточностью выявляется мерцательная аритмия.

Увеличения размеров левого предсердия.
Увеличения размеров левого желудочка.
Признаки застоя в малом круге кровообращения.
Линии Кёрли В

Для оценки степени митральной недостаточности существует целый ряд эхокардиографических показателей. В первую очередь, следует остановиться на таком параметре, как ширина vena contracta – размер конвергентного потока регургитации сразу под створками. Vena contracta коррелирует с диаметром отверстия регургитации и, следовательно, с тяжестью регургитации. Для регургитации легкой степени характерна узкая vena contracta, ширина которой менее 3 мм, при тяжелой МР величина этого параметра 7 мм и больше. Более точные показатели получают в парастернальной проекции по длинной оси сердца. Для оптимизации визуализации vena contracta и повышения точности измерений предпочтительно использовать режим увеличения. Поперечный срез vena contracta признан эффективным просветом регургитации, который также является рекомендуемым методом измерения.

Метод оценки проксимальной изоскоростной поверхности или проксимальной зоны регургитации – способ вычисления эффективной площади отверстия регурги- тации, основанный на оценке зоны конвер- генции потока регургитации. Если он составляет 1,0 см и более, то МР следует считать тяжелой. Определив радиус проксимальной зоны регургитации в начале диастолы, максимальную скорость потока регургитации и зная скорость, при которой появляется эффект aliasing (скоростной предел возникновения феномена разворота спектра), можно рассчитать величину эффективной площади отверстия регургитации согласно интегрированной в аппарат формуле EROA=6,28 R2 × Alias V / MR V. Эффективная площадь отверстия регургитации EROA 0,4 см2 и больше соответствует тяжелой МР, EROA не более 0,2 см2 указывает на регургитацию легкой степени.

Площадь потока (струи) регургитации

определяется при цветовой допплерографии как отношение площади потока регургитации к площади предсердия при пределе Nyquist от 50–60 см/с. Расчет индекса площади потока регургитации получают в четырех- или двухкамерной позиции в систолу ЛЖ планиметрическим способом обводки контуров струи регургитации с использованием поправочного коэффициента (0,785) к площади ЛП. Однако использование данной методики ограничено вероятностью ошибки или неправильной интерпретации полученных данных. При атриомегалии возможна недооценка выраженности митральной регургитации. При эксцентричности струи невозможно оценить ее значимость в одной плоскости. Таким образом, данная методика исследования позволяет получить скорее приблизительное представление об объеме регургитации, поэтому считается малоинформативной и крайне зависимой от установок усиления сигнала.

Видео:Функциональная митральная регургитация: современные возможности коррекции. Е. Н. ДанковцеваСкачать

Регургитация клапанов: митральная, трикуспидальная, аортальная

Термин «регургитация» довольно часто встречается в обиходе врачей различных специальностей – кардиологов, терапевтов, функциональных диагностов. Многие пациенты слышали его не один раз, однако плохо представляют себе, что же это означает и чем грозит. Стоит ли бояться наличия регургитации и как ее лечить, каких последствий ожидать и как выявить? Эти и многие другие вопросы попробуем выяснить.

Регургитация – это не что иное, как обратный ток крови из одной камеры сердца в другую. Другими словами, во время сокращения сердечной мышцы определенный объем крови по различным причинам возвращается в ту полость сердца, из которой пришел. Регургитация не является самостоятельным заболеванием и потому не считается диагнозом, но она характеризует другие патологические состояния и изменения (пороки сердца, например).

Поскольку кровь непрерывно движется из одного отдела сердца в другой, поступая из сосудов легких и уходя в большой круг кровообращения, то термин «регургитация» применим в отношении всех четырех клапанов, на которых возможно возникновение обратного тока. В зависимости от объема крови, которая возвращается обратно, принято выделять степени регургитации, определяющие и клинические проявления этого феномена.

Подробное описание регургитации, выделение ее степеней и обнаружение у большого числа людей стало возможным с применением ультразвукового исследования сердца (эхокардиография), хотя само понятие известно довольно давно. Выслушивание сердца дает субъективную информацию, а потому судить о степени выраженности возврата крови не позволяет, при этом наличие регургитации не вызывает сомнений разве что в тяжелых случаях. Использование ультразвука с допплером дает возможность увидеть в режиме реального времени сокращения сердца, как движутся створки клапанов и куда при этом устремляется струя крови.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Кратко об анатомии…

Для того чтобы лучше понять сущность регургитации, необходимо вспомнить некоторые моменты строения сердца, которые большинство из нас благополучно забыли, изучив когда-то в школе на уроках биологии.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, имеющий четыре камеры (два предсердия и два желудочка). Между камерами сердца и сосудистым руслом располагаются клапаны, осуществляющие функцию «ворот», пропускающих кровь только в одном направлении. Этот механизм обеспечивает адекватный кровоток из одного круга в другой за счет ритмичного сокращения сердечной мышцы, проталкивающей кровь внутри сердца и в сосуды.

Митральный клапан располагается между левыми предсердием и желудочком и состоит из двух створок. Поскольку левая половина сердца наиболее функционально отягощена, работает с большой нагрузкой и под высоким давлением, то часто именно здесь происходят различные сбои и патологические изменения, а митральный клапан часто вовлекается в этот процесс.

Трикуспидальный, или трехстворчатый, клапан лежит на пути из правого предсердия в правый желудочек. Уже понятно из его названия, что анатомически он представляет собой три смыкающиеся створки. Чаще всего поражение его носит вторичный характер при уже имеющейся патологии левых отделов сердца.

Клапаны легочной артерии и аорты несут в себе по три створки и находятся в местах соединения указанных сосудов с полостями сердца. Аортальный клапан расположен на пути тока крови из левого желудочка в аорту, легочной артерии – из правого желудочка в легочный ствол.

При нормальном состоянии клапанного аппарата и миокарда в момент сокращения той или иной полости створки клапанов плотно смыкаются, не допуская обратного течения крови. При разнообразных поражениях сердца этот механизм может нарушаться.

Иногда в литературе и в заключениях врачей можно встретить упоминание о так называемой физиологической регургирации, под которой подразумевается незначительное изменение кровотока у створок клапанов. По сути дела, при этом происходит «завихрение» крови у клапанного отверстия, а створки и миокард при этом вполне здоровы. Это изменение не оказывает влияния на кровообращение в целом и не вызывает клинических проявлений.

Физиологической можно считать регургитацию 0-1 степени на трикуспидальном клапане, у створок митрального, которая нередко диагностируется у худощавых высоких людей, а по некоторым данным имеется у 70% здоровых людей. Такая особенность кровотока в сердце никоим образом не сказывается на самочувствии и может быть выявлена случайно при обследовании по поводу других заболеваний.

Как правило, патологический обратный ток крови сквозь клапаны возникает тогда, когда их створки не смыкаются плотно в момент сокращения миокарда. Причинами могут быть не только повреждения самих створок, но и папиллярных мышц, сухожильных хорд, участвующих в механизме движения клапана, растяжение клапанного кольца, патология самого миокарда.

Видео:Эхокардиография в оценке выраженности регургитацийСкачать

Митральная регургитация

Митральная регургитация отчетливо наблюдается при недостаточности клапана или пролапсе. В момент сокращения мышцы левого желудочка определенный объем крови возвращается в левое предсердие сквозь недостаточно закрытый митральный клапан (МК). В этот же момент левое предсердие наполняется кровью, притекающей из легких по легочным венам. Такое переполнение предсердия избытком крови приводит к перерастяжению и увеличению давления (перегрузка объемом). Избыток крови при сокращении предсердий проникает в левый желудочек, который вынужден с большей силой выталкивать большее количество крови в аорту, вследствие чего он утолщается, а затем расширяется (дилатация).

Какое-то время нарушения внутрисердечной гемодинамики могут оставаться незаметными для больного, поскольку сердце как может, компенсирует кровоток за счет расширения и гипертрофии своих полостей.

При митральной регургитации 1 степени клинические признаки ее отсутствуют долгие годы, а при значительном объеме возврата крови в предсердие, оно расширяется, легочные вены переполняются излишком крови и проявляются признаки легочной гипертензии.

Среди причин митральной недостаточности, являющейся по частоте вторым приобретенным пороком сердца после изменений клапана аорты, можно выделить:

Ревматизм;
Пролапс;
Атеросклероз, отложение солей кальция на створках МК;
Некоторые болезни соединительной ткани, аутоиммунные процессы, обменные нарушения (синдром Марфана, ревматоидный артрит, амилоидоз);
Ишемическая болезнь сердца (особенно инфаркт с поражением сосочковых мышц и сухожильных хорд).

При митральной регургитации 1 степени единственным признаком может быть наличие шума в области верхушки сердца, выявляемого аускультативно, при этом жалоб пациент не предъявляет, а проявления нарушений кровообращения отсутствуют. Эхокардиография (УЗИ) позволяет обнаружить незначительное расхождение створок с минимальными нарушениями кровотока.

Регургитация митрального клапана 2 степени сопровождает более выраженную степень недостаточности, а струя крови, возвращающейся обратно в предсердие, доходит до его середины. Если величина возврата крови превышает четверть от общего ее количества, находящегося в полости левого желудочка, то обнаруживаются признаки застоя по малому кругу и характерные симптомы.

О з степени регургитации говорят, когда а случае значительных дефектов митрального клапана кровь, перетекающая обратно, доходит до задней стенки левого предсердия.

Когда миокард не справляется с избыточным объемом содержимого в полостях, развивается легочная гипертензия, ведущая, в свою очередь, к перегрузке правой половины сердца, следствием чего становится недостаточность кровообращения и по большому кругу.

При 4 степени регургитации характерными симптомами выраженных нарушений кровотока внутри сердца и повышения давления в малом круге кровообращения являются одышка, аритмии, возможно возникновение сердечной астмы и даже отека легкого. В запущенных случаях сердечной недостаточности к признакам поражения легочного кровотока присоединяются отечность, синюшность кожных покровов, слабость, утомляемость, склонность к аритмиям (мерцание предсердий), боли в сердце. Во многом проявления митральной регургитации выраженной степени определяются заболеванием, приведшим к поражению клапана или миокарда.

Отдельно стоит сказать о пролапсе митрального клапана (ПМК), довольно часто сопровождающемся регургитацией разной степени. Пролапс в последние годы стал фигурировать в диагнозах, хотя раньше такое понятие встречалось довольно редко. Во многом такое положение дел связано с появлением методов визуализации – ультразвукового исследования сердца, которое позволяет проследить движение створок МК при сердечных сокращениях. С применением допплера стало возможным устанавливать точную степень возврата крови в левое предсердие.

ПМК характерен для лиц высоких, худощавых, часто обнаруживается у подростков случайно при обследовании перед призывом в армию или прохождении других медкомиссий. Чаще всего такое явление не сопровождается какими-либо нарушениями и никак не отражается на образе жизни и самочувствии, поэтому пугаться сразу не стоит.

Далеко не всегда выявляется пролапс митрального клапана с регургитацией, степень ее в большинстве случаев ограничивается первой или даже нулевой, но, вместе с тем, такая особенность функционирования сердца может сопровождаться экстрасистолией и нарушениями проводимости нервных импульсов по миокарду.

В случае обнаружения ПМК малых степеней можно ограничиться наблюдением кардиолога, а лечение не требуется вовсе.

Видео:Эхокардиографическая оценка митральной регургитации у собакСкачать

Аортальная регургитация

Обратный ток крови на аортальном клапане возникает при его недостаточности либо поражении начального отдела аорты, когда при наличии воспалительного процесса расширяется ее просвет и диаметр клапанного кольца. Наиболее частыми причинами таких изменений считаются:

Ревматическое поражение;
Инфекционный эндокардит с воспалением створок, перфорацией;
Врожденные пороки развития;
Воспалительные процессы восходящего отдела аорты (сифилис, аортит при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и т. д.).

Такие распространенные и всем известные заболевания как артериальная гипертензия и атеросклероз также могут приводить к изменениям клапанных створок, аорты, левого желудочка сердца.

Аортальная регургитация сопровождается возвратом крови в левый желудочек, который переполняется излишним объемом, в то время как количество крови, поступающей в аорту и далее в большой круг кровообращения, может уменьшаться. Сердце, пытаясь компенсировать недостаток кровотока и выталкивая излишки крови в аорту, увеличивается в объеме. Долгое время, особенно при регургитации 1 ст., такой приспособительный механизм позволяет поддерживать нормальную гемодинамику, а симптомов нарушений не возникает на протяжении многих лет.

По мере увеличения массы левого желудочка, увеличивается и его потребность в кислороде и питательных веществах, которыми не в состоянии обеспечить коронарные артерии. Кроме того, количество артериальной крови, выталкиваемой в аорту, становится все меньше, а, значит, и в сосуды сердца ее будет приходить недостаточно. Все это создает предпосылки для гипоксии и ишемии, выливающихся в кардиосклероз (разрастание соединительной ткани).

При прогрессировании аортальной регургитации, нагрузка на левую половину сердца достигает максимальной степени, стенка миокарда не может гипертрофироваться до бесконечности и происходит ее растяжение. В дальнейшем события развиваются аналогичным образом, как и при поражении митрального клапана (легочная гипертензия, застой в малом и большом кругах, сердечная недостаточность).

Больные могут предъявлять жалобы на сердцебиение, одышку, слабость, бледность. Характерной чертой этого порока является появление приступов стенокардии, связанной с неадекватностью коронарного кровообращения.

Видео:Новая концепция: пропорциональная и диспропорциональная митральная регургитацияСкачать

Трикуспидальная регургитация

Поражение трехстворчатого клапана (ТК) в изолированном виде встречается довольно редко. Как правило, недостаточность его с регургитацией является следствием выраженных изменений левой половины сердца (относительная недостаточность ТК), когда большое давление в малом круге кровообращения препятствует адекватному сердечному выбросу в легочную артерию, несущую кровь для обогащения кислородом в легкие.

Трикуспидальная регургитация приводит к нарушению полного опорожнения правой половины сердца, адекватного венозного возврата по полым венам и, соответственно, появляется застой в венозной части большого круга кровообращения.

Для недостаточности трехстворчатого клапана с регургитацией довольно характерно возникновение мерцательной аритмии, синюшности кожных покровов, отечного синдрома, набухания шейных вен, увеличения печени и других признаков хронической недостаточности кровообращения.

Видео:Легкий митральный стеноз и тяжелая митральная недостаточностьСкачать

Регургитация клапана легочной артерии

Поражение створок легочного клапана может носить врожденный характер, проявляясь еще в детском возрасте, либо приобретенный вследствие атеросклероза, сифилитического поражения, изменений створок при септическом эндокардите. Нередко поражение клапана легочной артерии с недостаточностью и регургитацией встречается при уже имеющейся легочной гипертензии, заболеваниях легких, поражениях других клапанов сердца (митральный стеноз).

Минимальная регургитация на клапане легочной артерии не приводит к существенным гемодинамическим расстройствам, в то время как значительный возврат крови в правый желудочек, а затем и в предсердие, вызывают гипертрофию и последующую дилатацию (расширение) полостей правой половины сердца. Такие изменения проявляются выраженной сердечной недостаточностью в большом круге и венозным застоем.

Пульмональная регургитация проявляется всевозможными аритмиями, одышкой, цианозом, выраженными отеками, скоплением жидкости в брюшной полости, изменением печени вплоть до цирроза и другими признаками. При врожденной патологии клапанов симптомы нарушения кровообращения возникают уже в раннем детском возрасте и нередко носят необратимый и тяжелый характер.

Видео:Митральная недостаточностьСкачать

Особенности регургитации у детей

В детском возрасте весьма важно правильное развитие и функционирование сердца и кровеносной системы, но нарушения, к сожалению, нередки. Наиболее часто пороки клапанов с недостаточностью и возвратом крови у детей обусловлены врожденными аномалиями развития (тетрада Фалло, гипоплазия клапана легочной артерии, дефекты перегородок между предсердиями и желудочками и др.).

Выраженная регургитация при неправильном строении сердца проявляется практически сразу после рождения ребенка симптомами дыхательных расстройств, синюшностью, правожелудочковой недостаточностью. Часто значительные нарушения заканчиваются фатально, поэтому каждой будущей маме нужно не только заботиться о своем здоровье до предполагаемой беременности, но и своевременно посещать специалиста УЗ-диагностики во время вынашивания плода.

Видео:Обратное ремоделирование сердца, как показатель эффективной терапии ХСНСкачать

Возможности современной диагностики

Медицина не стоит на месте, а диагностика заболеваний становится все более достоверной и качественной. Применение ультразвука позволило сделать значительные успехи в обнаружении ряда заболеваний. Дополнение ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ) допплерографией дает возможность оценить характер кровотока по сосудам и полостям сердца, движение створок клапанов в момент сокращений миокарда, установить степень регургитации и т. д. Пожалуй, ЭхоКГ – это наиболее достоверный и информативный метод диагностики сердечной патологии в режиме реального времени и в то же время являющийся доступным и недорогим.

митральная регургитация на ЭхоКГ

Помимо УЗИ, косвенные признаки регургитации можно обнаружить на ЭКГ, при тщательной аускультации сердца и оценке симптоматики.

Чрезвычайно важно выявление нарушений клапанного аппарата сердца с регургитацией не только у взрослых, но и в период внутриутробного развития. Практика ультразвукового исследования беременных женщин на разных сроках позволяет обнаружить наличие пороков, не вызывающих сомнений уже при первичном обследовании, а также диагностировать регургитацию, являющуюся косвенным признаком возможных хромосомных аномалий или формирующихся дефектов клапанов. Динамическое наблюдение женщин группы риска дает возможность своевременно установить наличие серьезной патологии у плода и решить вопрос целесообразности сохранения беременности.

Видео:ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ. Митральный стенозСкачать

Лечение

Тактика лечения регургитации определяется причиной, ее вызвавшей, степенью выраженности, наличием сердечной недостаточности и сопутствующей патологии.

Возможна как хирургическая коррекция нарушений строения клапанов (различные виды пластики, протезирование), так и медикаментозная консервативная терапия, направленная на нормализацию кровотока в органах, борьбу с аритмией и недостаточностью кровообращения. Большинство больных с выраженной регургитацией и поражением обоих кругов кровообращения нуждаются в постоянном контроле со стороны кардиолога, назначении мочегонных препаратов, бета-адреноблокаторов, гипотензивных и антиаритмических средств, которые подберет специалист.

При митральном пролапсе малой степени, приклапанной регургитации другой локализации достаточно динамического наблюдения врача и своевременного обследования в случае усугубления состояния.

Прогноз клапанной регургитации зависит от многих факторов: ее степени, причины, возраста пациента, наличия заболеваний других органов и т. д. При заботливом отношении к своему здоровью и регулярном посещении врача незначительная регургитация не грозит осложнениями, а при выраженных изменениях коррекция их, в том числе хирургическая, позволяет продлить пациентам жизнь.

Видео:ЭхоКГ в оценке функции протезированных клапанов сердца и диагностике осложнений протезированияСкачать

Эффективная площадь отверстия регургитации

а) Струя регургитации и ее площадь. Струя крови, регургитирующая с высокой скоростью в предсердие через атриовентрикулярное отверстие при недостаточности митрального клапана, вначале носит ламинарный характер (ламинарное ядро). Усилия сдвига на границе между струей, регургитирующей в предсердие с высокой скоростью, и окружающей «застойной» кровью вызывают турбулентные завихрения, которые проникают в струю и нарушают ламинарный ток в ее центральной части. В результате она на определенном расстоянии от митрального отверстия оказывается полностью турбулентной, и ее диаметр в 6 раз превышает диаметр на уровне отверстия. Поскольку турбулентная струя в немалой степени состоит из крови уже находящейся в предсердии и как бы «увлекающейся» в струю регургитации, то объем турбулентной струи не равен объему струи регургитации (закон сохранения масс не применим). Рассчитанная планиметрически площадь профильного сечения турбулентной струи лишь весьма умеренно коррелирует с площадью профильного сечения струи регургитации.

Объем струи наиболее адекватно можно выразить через импульс — величину, равную произведению массы на скорость. Импульс струи соответствует величине «турбулентного повреждения», которое причиняет регургитация в поле ламинарного потока предсердия.

Схематическое изображение турбулентной струи. Конвергенция потока проксимальнее суженного отверстия (митральный стеноз или митральная недостаточность). Вследствие инерции линии потока через клапан конвергируют еще какое-то время. Поэтому минимальная площадь поперечного сечения струи находится на уровне «vena contracta», которая представляет собой эффективную гемодинамическую площадь отверстия (OF_eff), меньше, чем анатомическое отверстие клапана (OF_anat). Отношение эффективной площади отверстия клапана к анатомической называют коэффициентом контракции. Проксимальный диаметр струи D на уровне «vena contracta» всегда меньше, чем диаметр анатомического отверстия клапана. Струя регургитации, втекающая с большой скоростью в предсердие, сначала ламинарная (ламинарное ядро). Усилия сдвига, возникающие на границе между струей и кровью, находящейся в предсердии, вызывают турбулентные завихрения, которые размывают струю, нарушая ее ламинарность, так что на расстоянии, в 6 раз превышающем диаметр отверстия регургитации, струя становится полностью турбулентной.

1. Скорость потока крови. Величина «турбулентного повреждения» (а именно площадь профильного сечения струи) зависит не только от объема регургитации, но и от скорости струи регургитации подобно тому, как величина вмятины, которая образуется при падении шарообразного тела на капот автомобиля, зависит не только от массы этого тела, но и от высоты его падения (скорости падения). Импульс струи на всем ее протяжении остается неизменным на любом сечении (применим закон сохранения импульса). Площадь профильного сечения струи регургитации (Jet-S) пропорциональна импульсу струи (объемная скорость регургитации Q • линейная скорость струи V):

Поскольку Q равна произведению площади отверстия несостоятельного митрального клапана, т.е. поперечного сечения струи регургитации (S_{регургитации}), на линейную скорость струи (V), то площадь профильного сечения струи регургитации Jet-S можно найти также по формуле:

Jet-S∼S_{регургитации} × V 2 ,

где V 2 в соответствии с уравнением Бернулли пропорциональна градиенту давления АР.

Поскольку площадь профильного сечения струи зависит от квадрата ее скорости, то высокая скорость (при высоком градиенте давления на митральном клапане) при одинаковой объемной скорости регургитации обусловливает большую площадь профильного сечения струи, чем низкая (при низком градиенте давления на клапане). Поэтому у больных с примерно одинаковой степенью митральной недостаточности и повышенным давлением в левом желудочке (например, связанным с сопутствующей артериальной гипертензией, аортальным стенозом и гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) площадь профильного сечения струи регургитации может оказаться больше, чем у больных с нормальным давлением в левом желудочке.

2. Пристеночная адгезия струи. Еще одним гидродинамическим фактором, влияющим на размер струи регургитации, является эффект Коанды, или пристеночной адгезии. Суть его в том, что между струей крови, забрасываемой в предсердие, и стенкой предсердия образуется зона пониженного давления, которая вызывает отклонение струи к стенке и изменение ее пространственной конфигурации: струя часто течет практически вдоль стенки, что уменьшает ее размер в вертикальном направлении (при сканировании сердца из апикальной позиции). В горизонтальном направлении (при сканировании сердца из парастернальной позиции) размер струи умеренно возрастает. С помощью ЭхоКГ выявить такое увеличение трудно, так как струя регургитации следует соответственно изгибу стенки предсердия, а плоскость сканирования датчика прямая.

При сопоставимом объеме регургитации максимальная площадь профильного сечения пристеночной струи по сравнению с таковой центральной струи в среднем на 40% меньше. Поэтому при оценке степени митральной недостаточности следует учитывать, насколько эксцентрична струя.

3. Настройка эхокардиографа. Еще одной трудностью при оценке размера струи регургитации является зависимость от настройки эхокардиографа, в частности от степени акустического усиления и частоты датчика.

Изменение площади расширяющейся струи регургитации при прохождении ее в непосредственной близости от стенки предсердия (эффект Коанды) in vitro.

б) Диаметр проксимальной части струи регургитации. Поскольку линии кровотока дистальнее отверстия несостоятельного клапана на небольшом протяжении продолжают конвергировать, то минимальный диаметр струи достигается сразу после выхода ее из отверстия несостоятельного клапана в зоне, известной как «сжатая вена» (vena contracta). Этот проксимальный диаметр несколько меньше диаметра, соответствующего отверстию клапана (изменения гемодинамики подчиняются тем же принципам, что и при стенозе митрального клапана), и существенно не зависит от градиента давления на клапане. Особенно точно его можно измерить при ЧПЭ в области «горловины» струи между зоной конвергенции проксимальной части потока и дистальной областью турбуленции. Измерять следует по возможности меньший диаметр (обычно при исследовании вдоль длинной оси сердца или в позиции четырехкамерного сердца), а не больший (при сканировании в двухкамерной позиции). Ошибка при измерении (завышенное значение) тем больше, чем меньше разрешающая способность цветового допплеровского аппарата.

в) Метод, основанный на конвергенции проксимальной части потока. Принцип данного метода был изложен в разделе «Количественная оценка степени митрального стеноза». В отличие от митрального стеноза, в данном случае осуществляют коррекцию угла наклона.

1. Максимальный объем регургитации. Максимальный объем регургитации Q_max определяют из формулы:

Q_max = 2πr 2 × V_alias (формула для полусферических слоев).

Из-за уплощения изокинетических полусферических слоев вблизи отверстия несостоятельного митрального клапана и связанной с этим возможности заниженной оценки площади поверхности (которая рассчитывается по формуле площади полусферы), а также увеличения измеряемого радиуса конвергирующего потока предел Найквиста смещается в сторону низких скоростей. С другой стороны, возможность смешения с кровью выносящего тракта левого желудочка вследствие вытягивания полусферических слоев при отдалении от отверстия несостоятельного клапана либо приближения к свободной стенке («молотящая» задняя створка митрального клапана) или выносящему тракту левого желудочка («молотящая» передняя створка митрального клапана) может стать причиной заниженного значения Q_max. Поэтому этот предел выбирают не слишком низким. С учетом особенностей геометрии струи используются в основном скорости в диапазоне между 24 и 58 см/с. Применение высокочастотного фильтра для подавления шума от колебаний стенок теоретически может привести к тому, что фактическая скорость при данном пределе Найквиста окажется заниженной. На практике избегание завышенной оценки на основе описанных геометрических факторов более важно. Метод не зависит от выбранного усиления и значения градиента давления на митральном клапане.

2. Площадь поперечного сечения струи регургитации. Разделив объемную скорость регургитации на линейную скорость струи, получают площадь поперечного сечения струи на уровне отверстия несостоятельного клапана. Поскольку этот параметр во время систолы меняется, следует использовать усредненное значение мгновенной площади поперечного сечения на протяжении всего периода регургитации. В качестве приближения можно, как при использовании формулы Горлина, разделить интеграл объемной скорости на интеграл линейной скорости струи регургитации. Поскольку для интегрирования объемной и линейной скорости регургитации используют одно и то же время регургитации, которое вследствие этого укорочено, отношение Q_max/V_max (V_max — максимальная скорость потока при непрерывноволновой допплерографии) довольно точно соответствует средней площади поперечного сечения струи регургитации S_{регургитации} даже если Q_max и V_max достигаются неодновременно. Умножив S_nc на интеграл линейной скорости струи регургитации, измеренной с помощью непрерывноволновой допплерографии, получим значение объема регургитации.

в) Традиционное допплеровское исследование. Объем и фракция регургитации. По разнице между митральным и аортальным ударным объемом, если нет аортальной недостаточности или дефекта межжелудочковой перегородки, можно определить ударный объем регургитации. Аортальный ударный объем определяют как произведение площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка на интеграл линейной скорости струи крови по времени. Митральный ударный объем определяют путем умножения площади митрального кольца на определенный на этом уровне интеграл скорости по времени. Площадь митрального кольца рассчитывают по длине двух взаимно-перпендикулярных полуосей открытого митрального клапана (по формуле эллипса: a× b× π/4). Разделив объем регургитации на ударный объем митрального клапана, получим фракцию регургитации, деление объема регургитации на интеграл максимальной линейной скорости по времени (определяемой с помощью непрерывноволновой допплерографии) позволяет получить площадь поперечного сечения струи регургитации на уровне митрального клапана.

Во избежание завышенных значений при измерении допплеровского сигнала от митрального кольца рекомендуется использовать модальный, а не внешний контур скоростей. Необходимость определения площади митрального кольца и выполнения длинной цепи измерений и расчетов (и связанный с этим рост погрешности) являются слабой стороной данного метода.

г) Непрерывноволновая допплерография. Интенсивность сигнала от отверстия несостоятельного клапана при непрерывноволновой допплерографии коррелирует (если он параллелен направлению струи) с количеством частиц в потоке, отражающих эхо-сигналы (в частности, эритроцитов), и тем самым со степенью митральной недостаточности. Высокая интенсивность сигнала типична для тяжелой митральной недостаточности. Надежная количественная оценка с помощью данного метода на практике невозможна.

д) Кровоток по легочным венам:

1. Фазы. Кровоток по легочным венам при синусовом ритме состоит из трех фаз:

— систолического прямого кровотока (S), который соответствует наполнению предсердия;

— диастолического прямого кровотока (D) при открытом митральном клапане. Предсердие в этом случае играет роль кондуита («трубопровода»);

— ретроградной A-волны (А_R), обусловленной непродолжительным и небольшим обратным кровотоком, вызванным сокращением предсердия.

При низком (нормальном) давлении в предсердии отличить раннее наполнение предсердия в результате релаксации от позднего, связанного с опущением митрального кольца, можно по зазубрине, обозначаемой как S-волна. При повышении давления в предсердии (V-волна) отношение S/D снижается и может достичь отрицательных значений, если появляется систолический реверсивный (обратный) кровоток.

2. Хроническая митральная недостаточность. При хронической митральной недостаточности с дилатацией предсердия V-волна необязательно высокая, даже при выраженной регургитации, пока функция левого желудочка остается нормальной (за исключением случаев тяжелой митральной недостаточности, соответствующей IV степени). Поэтому S/D слабо коррелирует со степенью регургитации.

е) Автоматическая количественная оценка цветового допплеровского сигнала. Многообещающим методом количественной оценки потока жидкости, который можно применять и при митральной недостаточности, является метод, основанный на автоматической интеграции допплеровских сигналов вдоль любого выбранного сечения через путь кровотока (сосуд, выносящий тракт левого желудочка, клапанное кольцо). В отличие от традиционного допплеровского исследования, диаметр сечения, через которое проходит поток, не измеряется, так как он определяется автоматически расположенными последовательно цветовыми пикселями. Результаты определения почти не зависят от угла а, образуемого ультразвуковым лучом и направлением потока. При косом срезе заниженное значение скорости осевого кровотока (V • cosα) в точности соответствует завышенному значению площади поперечного сечения (A/cos а):

Q = A/cosα • V • cosα = А • V

Кривые кровотока, полученные при непрерывноволновой допплерографии у больного с митральной недостаточностью II степени (слева) и IV степени (справа). У больного с тяжелой митральной недостаточностью интенсивность сигнала по существу выше (соответствуют белому цвету), максимальная скорость потока меньше, так как из-за повышения давления в предсердии желудочково-предсердный градиент снижен, а максимальная скорость потока резко повышена (быстрое повышение давления в предсердии). Эта асимметрия кривой соответствует примерно форме волны V на кривой давления в предсердии. На рисунке последовательно слева сверху вправо вниз представлены кривые кровотока в легочных венах у четырех больных с прогрессирующим увеличением давления в левом предсердии. Слева сверху: при низком (нормальном) давлении в предсердии волна S выше, чем волна D, и на волне S имеется вырезка, соответствующая раннему наполнению предсердия при его расслаблении, которую следует отличать от поздней вырезки, появляющейся в момент опущения клапана. Справа вверху: при повышении давления в правом предсердии вырезка на волне S исчезает. Волна S меньше волны D. Слева внизу: при дальнейшем повышении давления в предсердии (волна V) происходит еще большее уменьшение отношения высоты волн S/D и появляется небольшой обратный (реверсивный) кровоток. Справа внизу: при значительном повышении давления в левом предсердии (митральная недостаточность IV степени) в легочных венах появляется обратный систолический кровоток, максимальная скорость которого может превышать 40 см/с (регургитация в легочные вены). Полуавтоматический количественный анализ кровотока в аорте (Ао) и легочной вене (Ра) при цветовом допплеровском картировании. Скорость кровотока интегрируют по диаметру поперечного сечения. Оценка конвергенции проксимальной части потока при эксцентрической струе («молотящая» передняя створка) и митральной недостаточности IV степени:
а — Значительное увеличение радиуса проксимальной зоны конвергенции без базального смещения указывает на тяжелую митральную недостаточность, хотя регургитационное отверстие трудно различить.
б — По мере дальнейшего сокращения желудочка в систолу в предсердии может появиться вращающийся поток в направлении стрелок (сначала латерально вверх, затем медиально вниз), который указывает на выраженную митральную недостаточность. Сама турбулентная струя регургитации в дальнейшем едва видна. Определение диаметра проксимальной части эксцентрической струи («молотящая» задняя створка митрального клапана) при митральной недостаточности IV степени:
а — Диаметр проксимальной части струи регургитации равен 0,9 см и фактически отражает степень митральной недостаточности, хотя струя на всем своем протяжении не расширяется.
б — При дальнейшем сокращении желудочка в систолу возможен заброс в предсердие вращающегося потока, направление которого указано стрелками (сначала медиально вверх, затем латерально вниз). И хотя при этом можно яснее представить степень митральной недостаточности, полностью струя не видна.

ж) Оценка. Наиболее подходящим методом количественной оценки гемодинамики при митральной регургитации является определение площади поперечного сечения струи регургитации по методу, основанному на конвергенции проксимальной части потока, а также измерение диаметра проксимальной части струи (особенно с помощью ЧПЭ). При эксцентрическом течении струи с помощью трансторакальной ЭхоКГ часто бывает легче измерить радиус конвергирующего потока. В предельных случаях, когда струя дистальнее отверстия несостоятельного клапана видна нечетко, этот метод все же позволяет надежно оценить степень митральной регургитации. Более широкая проксимальная часть струи и конвергирующая ее зона, выделяющаяся без смещения предела Найквиста, позволяют уже на основании качественной оценки диагностировать гемодинамически значимую регургитацию.

Степень митральной недостаточности. В таблице ниже приведены граничные значения, отделяющие легкую (I и II степень) митральную недостаточность от тяжелой (III и IV степень). Значение стандартной количественной оценки при явной или тривиальной тяжелой митральной недостаточности невелико. Однако при широком «промежуточном» диапазоне митральной регургитации такая оценка обязательна, с тем чтобы отдифференцировать гемодинамически значимую митральную недостаточность от легких форм, при которых нарушения гемодинамики незначительны, а также уточнить степень митральной недостаточности, если результаты исследования неоднозначны. В зависимости от механизма митральной недостаточности всегда следует учесть динамику ее развития.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2020